ТВК У ДІТЕЙ. ОСНОВНІ НАПРЯМКИ ЛІКУВАННЯ

Л.С Чуйно, лікар-невролог вищої категорії, завідувач Центру нейротерапииі лабораторією відновлення сенсорних систем, Інститут мозку людини РАН (м. Санкт-Петербург), д-р мед. наук.

Одним з найбільш частих психоневрологічних розладів дитячого віку є тікозние гіперкінези, що представляють собою раптові мимовільні, насильницькі, уривчасті, що повторюються, варіюються по інтенсивності руху, що охоплюють різні м’язові групи. За різними літературними джерелами, тики зустрічаються у 4-7% дітей.

В етіопатогенезі тиків важливу роль відіграють генетичні та імунні механізми, перинатальна патологія, а також психосоціальні фактори. Завжди слід мати на увазі можливість впливу кількох чинників, що впливають один на одного.

У 90% випадків тики починаються у віці від 3 до15 років. Найбільш часто вони з’являються в 6-8 років і можуть частішати в пубертатному періоді. Результати наших досліджень свідчать про те, що в 8,5% випадків захворювання з’явилося після перших днів перебування в школі ("тики першого вересня"). Похід дитини до школи збігається з четвертим віковим кризою – кризою 7-ми років [Л.С. Виготський, 1983]. Частою стресовою ситуацією, при якій дитина повинна адаптуватися до нових умов і занять, була зміна колективу: дитячий садок – школа. Захворювання досягає свого апогею у віці 10 років [J. Leckman, 1997]. У 50% випадків тики зникають до 14 років. Вони можуть з’явитися і в зрілому віці, хоча пpи цьому в анамнезі часто є вказівки на епізоди захворювання в дитинстві. Сpеди хворих з тиками в 4-6 pаз пpеобладают особи чоловічої статі [B. Kadesjo, C. Gillberg, 2000].

Тікі значно посилюються під впливом емоційних стимулів – тривоги, страху, збентеження. Захворювання має хвилеподібний характер з періодами поліпшення і загострення. У дітей, наприклад, період поліпшення може спостерігатися під час канікул.

Відмінною рисою тиків є їх непереборний характер. За словами пацієнтів: "Намагатися запобігти появі тиків – все одно що намагатися перервати чхання". Будь-яка спроба придушити їх зусиллям волі неминуче веде до наростання напруги і тривоги, а насильницьке вчинення бажаної рухової реакції приносить моментальне полегшення. Особи, схильні до тікам, часто набувають нові звички, дивлячись на інших хворих тиками, і скаржаться при цьому, що хвороба носить "інфекційний" характер. Необхідно зазначити, що при розпиті лікаря про тиках гіперкінези у пацієнта можуть підсилитися.

За частотою задіяних груп м’язів тики йдуть в порядку убування від верхньої частини обличчя до нижніх кінцівок, причому найбільш поширеним є моргання, потім слідують тики нижньої частини обличчя, шиї та плечей і далі – тулуба і кінцівок. Отримані нами дані свідчили про те, що найбільш частими Тікозние гіперкінезами в спостережуваної групі були моргання і підняття брів. У багатьох випадках у пацієнта зазначалося одночасно кілька тиків.

Характер і локалізація гіперкінезів залежать від попереднього захворювання. Так, миготіння з’являється після кон’юнктивіту, шмигання носом – після риніту.

Тики часто поєднуються з синдромом дефіциту уваги з гіперактивністю (СДУГ). У таких випадках у дітей відзначаються прояви шкільної дезадаптації: низька успішність і погану поведінку. Гіперкінези часто ускладнюються обсесивно-компульсивними розладами у вигляді стереотипних нав’язливих думок, образів (обсессий) і нав’язливих дій (компульсия). Необхідно відзначити, що діти з тиками характеризуються підвищеним рівнем тривожності.

У 10-му перегляді міжнародної класифікації хвороб (МКБ-10) виділені основні види тиків:

F95.1 – хронічні моторні (рухові) або вокальні (голосові) тики; тривають більше 12 місяців

F95.2 – синдром Жиля де ля Туретта (СТ)- Комбінування множинних моторних тиків і одного або більше вокальних тиків

Клінічна діагностика тиків найчастіше не викликає ускладнень. Вона заснована на характерному перебігу хвороби і картині тика. Оскільки тик часто може не виявлятися під час лікарського огляду, першорядне значення має анамнез. Варіабельність кількісних і якісних характеристик Тікозние гіперкінезів ускладнює їх клінічну оцінку і вимір.

загрузка...

При електроенцефалографічному дослідженні, проведеному нашими співробітниками, у дітей з тиками виявляються неспецифічні патологічні зміни: велика кількість повільних хвиль, переважно тета-діапазону, слабка вираженість або відсутність регулярного альфа-ритму, зміна форми альфа-коливань (деформованість, загостреність або роздвоєність вершин). Подібні зміни можуть бути викликані порушенням фронто-стріарних співвідношень, функціональної незрілістю головного мозку, що лежить в основі даного захворювання. Поряд з вищевказаними змінами часто реєструються затяжні генералізовані пароксизми тета-і дельта-хвиль, з’являються під час гіпервентиляції і тривало зберігаються після завершення проби.

Основними завданнями лікування тиків у дітей є поліпшення соціальної адаптації і зменшення гіперкінезів. Слід прагнути не до повної відсутності гіперкінезів, що іноді недосяжно, а до їх значного зменшення. Лікування тиків краще проводити в амбулаторних умовах, так як госпіталізація може посилити тики. На жаль, іноді тики опиняються толерантними до лікування. Найчастіше після значного поліпшення можуть наступати рецидиви.

Слід по можливості виключати незвичайні негативні і позитивні подразники. Тики часто посилюються під час перегляду телевізійних передач, особливо при вимкненому електричному світлі. Справа в тому, що яскравий мерехтливий світло здатне провокувати зміни біоелектричної активності головного мозку. Тому перегляд телевізійних передач дітям з тиком повинен бути максимально обмежений протягом 1-1,5 місяця. Такі ж обмеження стосуються комп’ютерних ігор. Не слід акцентувати увагу дитини на тиках, обсмикувати його, оскільки це сприяє невротизації і підсилює тики.

Комплексність лікування передбачає велику роль психотерапевтичних і психокорекційних методик. Раціональна психотерапія в таких випадках грунтується на роз’ясненні пацієнтові і (або) його батькам доброякісності наявних у нього симптомів. Лікарю необхідно чітко і доступно викласти дитині суть його захворювання. На всьому протязі лікування необхідно підбадьорювати хворого, вселяти йому віру в себе, формувати і підтримувати його почуття власної повноцінності. Це важливо, тому що більшість пацієнтів з тиками невпевнені в собі і ранимі.

У терапії тиків ефективно використовуються методики біологічного зворотного зв’язку (БОС), що представляють собою комплекс процедур, при проведенні яких пацієнтові допомогою ланцюга зовнішнього зворотного зв’язку на базі комп’ютерної техніки подається інформація про поточний стан керованої фізіологічної функції. Проведені нами дослідження свідчать про високу ефективність електроенцефалографічне БОС із збільшенням потужності альфа-ритму (альфа-тренінг) при лікуванні тиків.

При лікуванні тиків необхідне дотримання ступеневої підходу, відповідно до якого терапія починається з найбільш "м’яких" препаратів, що характеризуються мінімумом побічних ефектів. Надалі при необхідності здійснюється поступовий перехід до більш "сильним" препаратів, використання яких, на жаль, супроводжується небажаними ускладненнями. Їх застосування слід починати з малих доз, з поступовим підвищенням дози.

У хворих з минущими тиками краще обмежитися препаратами гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК). Так, дуже широко при лікуванні тиків використовується Пантогам

(Компанія ПІК-ФАРМА, Росія). За фармакологічними властивостями Пантогам

схожий з ГАМКі пантотенової кислотою. Механізм дії обумовлений прямим впливом пантогамом на ГАМК

-Рецепторно-канальний комплекс. Препарат має ноотропною і протисудомну дію. Пантогам підвищує стійкість мозку до гіпоксії та впливу токсичних речовин, стимулює анаболічні процеси в нейронах, поєднує помірну седативну дію з м’яким стимулюючим ефектом, зменшує моторну збудливість, активує розумову і фізичну працездатність. Пантогам швидко всмоктується зі шлунково-кишкового тракту і проникає через гематоенцефалічний бар’єр. Пантогам випускається в таблетках по 0,25 г і у вигляді 10%-ного сиропу. Пантогам приймають всередину через 15-30 хвилин після їди. Для дорослих разова доза становить 2,5-10 мл (0,25-1,0 г), добова доза -15-30 мл (1,5-3,0 г). Для дітей разова доза становить 2,5-5 мл (0,25-0,5 г), добова доза – 7,5-30 мл (0,75-3,0 г). Курс лікування становить 1-2 міс. Застосування пантогамом дозволяє посилити увагу і зменшити надмірну активність у дітей з супутніми проявами СДУГ.

Якщо дана терапія виявляється неефективною (частіше при хронічних тиках), використовуються транквілізатори. У лікуванні синдрому Туретта провідну роль відіграють нейролептичні засоби.

Tags: