Туберкульоз: Навігація: Зворотній зв’язок: Туберкулема легких

Туберкулема – клінічнаформа туберкульозу, яка характеризується наявністю округлого освіти в легені. Це утворення є продуктивний запальний вогнище з казеозними змінами та фіброзом. Для туберкулеми характерно малосимптомно торпідний протягом, іноді з прогресуванням і утворенням деструкції.

Група хворих, яким ставлять діагноз туберкулеми, неоднорідна за складом, і вже багато років тому були виділені три основних клінічних варіанти туберкулеми. Класифікація туберкулому, яка була запропонована М. М. Авербаха, передбачає наступні варіанти: інфільтративно-пневмонічного типу, казеома (термін «казеома» був запропонований Л. К. Богушем і увійшов у літературу для позначення одного з варіантів туберкулеми) і заповнена або блокована каверна . Ця класифікація заснована, з одного боку, на морфологічних особливостях, з іншого боку – на патогенезі цієї форми туберкульозу.

Туберкулема інфільтративно-пневмонічного типу являє собою результат інволюції інфільтративного туберкульозу легенів. За морфологічними особливостями цей тип характеризується продуктивно-казеозной тканинної реакцією. Казеоми за морфологічною будовою різні, казеоми бувають гомогенні і шаруваті. Гомогенні і шаруваті туберкулеми в свою чергу діляться на солітарні і конгломератні. Гомогенні туберкулеми характеризуються наявністю осумкованного казеоза. Причому казеоз може бути у вигляді одного фокуса (солітарна туберкулема) та кількох фокусів із загальною оболонкою (конгломератна туберкулема). Найчастіше такі гомогенні казеоми є результатом інволюції інфільтративного або кавернозного туберкульозу. Шаруваті туберкулеми, як правило, характеризуються апозиційний ростом – це така форма туберкулеми, яка з самого початку хвороби починається як туберкулема. Тому солітарну шарувату Казі називають істинної туберкулемой, тобто цим самим підкреслюється, що в цьому випадку туберкулеми – не результат інволюції або навпаки еволюції будь-яких інших клінічних форм туберкульозу, а з самого початку туберкулема як клінічна форма. Заповнена каверна, як випливає з назви, є результатом порушення прохідності бронхів, що дренують каверну, і як наслідок заповнення її казеозним вмістом і освіти осумкованного фокуса.

Зміни в навколишньому легеневої тканини при всіх видах туберкулому виражені незначно, найтиповішим є ураження бронхів, тобто виражений специфічний, іноді казеоз-ний бронхіт з поразкою всіх стінок бронха, заповненого казеозними масами. Для всіх туберкулому типово збіднення легеневої тканини кровоносними судинами в зоні, в якій розташовані туберкулеми. Ангіографічні дослідження, які були проведені в багатьох клініках, показали, що, як правило, при туберкулеми є запустевание кровоносних судин в зоні, прилеглій до туберкулеми. Внаслідок цього, мабуть, хіміопрепарати погано проникають в зону туберкулеми через недостатнє кровопостачання,

Застосовувати класифікацію, викладену вище, можна за результатами морфологічних досліджень, а в клініці її використовувати важко, оскільки часом неможливо визначити варіант туберкулеми, наявної у хворого, на підставі даних клініко-рентгенологічних досліджень.

У клініці виділяють туберкулеми зі стабільним перебігом, тобто туберкулеми, які тривало є у хворого, не піддаючись ніяким змінам.

при так званому стабільному перебігу туберкулому стабільність перебігу хвороби відносна у значної кількості хворих. У цих хворих, незважаючи на те що рентгенологічна картина істотно не змінюється, періодично відзначаються симптоми інтоксикації, можуть з’являтися нові нечисленні поодинокі осередки, розміри туберкулеми можуть збільшуватися, тобто має місце апозиційний її зростання, у деякиххворих можна бачити, як з’являється центральний або крайової розпад. При виникненні розпаду відзначається кашель, може виділятися харкотиння, з’явитися кровохаркання, в мокроті можуть бути виявлені мікобактерій. Всі ці явища поступово зникають, і знову настає період стабілізації до чергового спалаху. Треба погодитися, що при такому перебігу хвороби важко говорити про стабільність туберкулому. Тому хворих зі стабільним перебігом туберкулому (перший варіант) можна розділити на 2 підгрупи: а) з дійсно стабільним перебігом, тобто з відсутністю будь-яких клінічних проявів хвороби і рентгенологічних змін у процесі спостереження за хворими, б) з періодичними загостреннями, незважаючи на відсутність явного прогресування. Другий варіант – регрессирующих туберкулеми, які повільно зменшуються в розмірах, і поступово на їх місці утворюються вогнище, фіброзне поле або спостерігається поєднання цих змін. Найчастіше регресії піддаються туберкулеми інфільтративно-пневмонічного типу. Третій клінічний варіант – туберкулеми з прогресуючим перебігом – це туберкулеми, які характеризуються появою на якомусь етапі хвороби розпаду. Розпад прогресує, збільшується і в кінцевому рахунку утворюється каверна. Нерідко у таких хворих навколо прогресуючої туберкулеми виникає виражена перифокальна запальна реакція, з’являється лімфогенна дисемінація в навколишньому тканини.

Діагностика туберкулеми викликає утруднення, оскільки клінічні прояви хвороби вкрай мізерні. При рентгенологічному дослідженні стабільних туберкулому визначається округлий фокус з чіткими контурами, іноді з проясненням по краях або в центрі (рис 6.12). Аналогічними ознаками можуть проявлятися й інші захворювання, тому для доказу діагнозу туберкулеми необхідно насамперед проводити диференціальну діагностику між туберкулемой і периферичним раком легені, який теж частіше виявляється округлої тканиною. Наявність серповидного або щелевидной розпаду в округлої тіні може бути у хворих аспергіллома. У мокроті при туберкулема дуже рідко вдається знайти мікобактерії, вони виявляються при явно прогресуючому перебігу, коли виникає сполучення між туберкулемой і дренірующіе бронхами, є поразка кінцевих відділів бронхів і при кашлі з’являється мокрота. Найбільш результативним і достовірним методом діагностики туберкулому є бронхологіческое дослідження з катетеризацією і взяттям біоптату для бактеріологічного та цитологічного дослідження. У тих випадках, коли бронхологіческое дослідження не допомагає диференціальної діагностики і діагноз залишається неясним, показана пробна торакотомія, В окремих випадках може допомогти трансторакальна пункція, якщо туберкулема розташована пристеночно, субплеврально. Останнім часом у літературі червоною ниткою проходить думка: якщо проводиться диференційна діагностика між туберкульозом, тобто туберкулемой, і раком легені, вичікувальна тактика недопустима.

загрузка...

Природно, потрібно проводити диференціальну діагностику не тільки між туберкулемой і раком легені при округлих фокусах в легенях (особливо в осіб більш молодого віку). Округла тінь може бути пухлинного походження, але не злоякісного, а так званого доброякісного. Зокрема, до таких пухлин відносяться невринома, гемангіома. Ангіовенозние анастомози, аневризми артерій, варикозне розширення вен, тобто судинні захворювання легень, можуть симулювати туберкульоз. Таким хворим для диференціальної діагностики судинних пухлин і захворювань показана ангіографія. Іноді діагноз без морфологічної верифікації поставити неможливо, зокрема, при доброякісних пухлинах типу гамартоми або остеохондрома. Це вроджені пухлини, які «ведуть себе» дуже спокійно, зазвичай не дають зростання, але будь-яка пухлина підлягає хірургічному видаленню. Тому якщо ставиться питання про наявність доброякісної пухлини, треба використовувати всі діагностичні можливості, включаючипробну торакотомія, не тільки для діагностики, а й лікування.

Слід назвати ще одну пухлина – аденому бронха або аденоматоз; аденома – одиночна пухлина бронха, аденоматоз – множинні пухлини. Аденома – доброякісна пухлина, але при цієї пухлини можливе метастазування. Це єдина доброякісна пухлина, яка може характеризуватися метастазуванням, появою нових ділянок ураження. Тому поодинокі аденоми потрібно видаляти. Округлі тіні можуть бути не тільки пухлинного походження. Округлу тінь типу туберкулеми іноді потрібно диференціювати з ретенційних кіст, тобто заповненими кістами легенів. Кістозне переродження – відоме вроджене захворювання, кісти бувають набутими рідше. Якщо порушується сполучення між кістою і навколишнього бронхіальної системою, кісти можуть заповнюватися, тоді утворюється так звана заповнена, або ретенційна, кіста. Часто кіста заповнюється тканинної рідиною, що не супроводжується якоюсь клінічною картиною. Однак іноді кіста може нагноюватися, тоді у хворого спостерігається картина нагноительного захворювання легенів з усіма клінічними проявами, які, з одного боку, погіршують стан хворого, а з іншого – полегшують диференційну діагностику. Кісти можуть інфікуватися аспергілами, і тоді розвивається аспергіллома. Клінічна картина аспергіллома може бути дуже схожа на картину туберкулеми. При аспергіллома нерідко відзначаються секвестрація, серповидний розпад, тобто картина, яка часто буває і при туберкулеми. Виявлення аспергилл мікроскопічним методом і бактеріологічна серодіагностика, тобто застосування імунологічних методів, полегшують постановку діагнозу.

При диференціальної діагностики туберкулому на першому етапі потрібно провести диференційну діагностику між туберкульозом та нетуберкульозні захворюваннями. Потім, на другому етапі (якщо потрібно) проводять диференційну діагностику між туберкулемой та іншими варіантами туберкульозу, в тому числі інфільтративним туберкульозом легень. На другому етапі диференціальна діагностика спирається в основному на непрямі ознаки і динаміку захворювання в процесі хіміотерапії. Лікувальна тактика при цій формі своєрідна. Є різні підходи до лікування туберкулому. Перший – туберкулому треба видаляти хірургічно, якщо вона великих розмірів, особливо якщо відзначається прогресуючий розпад, є прогресування, якщо при стабільному перебігу відзначаються спалахи, які проявляються щілиноподібні розпадом, бактеріовиділенням, короткочасним кровохарканням, кашлем та ін Другий підхід полягає в тривалій хіміотерапії з застосуванням різних стимуляторів (ультразвук, лидаза, туберкулін, БЦЖ, продігіозан). Цей підхід характеризується прагненням будь-що-будь вилікувати хворого за допомогою хіміопрепаратів і стимуляторів, без операції. Прихильниками такої точки зору операція розглядається як крайній захід.

Третій підхід до лікування туберкулому – диференційований вибір методу лікування в залежності від типу перебігу туберкулеми (прогресуюче, регресує, стабільне). При стабільному перебігу туберкулеми у більшості хворих прогресування процесу не відбувається, таких хворих оперувати не рекомендується, особливо при туберкулема малих розмірів. Це дуже важливе положення: не всяка туберкулема становить небезпеку в плані прогресування та створення небезпеки для здоров’я хворого. Якщо у хворого є прогресуюча туберкулема, яка призводить до формування порожнини і не загоюється під впливом хіміотерапії, треба пацієнта оперувати, як всякого іншого хворого з незагойним деструктивним процесом, утриматися від операції може змусити тільки ряд якихось обставин. Хірургічне втручання з приводу туберкулеми слід здійснювати також у тому випадку, коли у хворого є туберкулема з ознаками періодичного загострення, хоча і без явного прогресування. Лікування хіміопрепаратами в поєднанні із застосуванням патогенетичнихметодів не призводить до позитивного результату, особливо якщо туберкулема великих розмірів.

Отже, туберкулому слід розцінювати як активну форму туберкульозу, що підлягає лікуванню і за показаннями – операції. Усі хворі туберкулемой потребують диспансерного спостереження, група диспансерного обліку залежить від клінічного варіанту хвороби та її течії. Хворі зі стабільними туберкулеми, так само як і з регресує, спостерігаються по II і III, потім VII груп, а з прогресуючими туберкулема – по I групі обліку. Остання група хворих потребує стаціонарного лікування.

Швидкий доступ: Популярні статті: Дані Курси валют: Наші друзі: вартість лікування раку молочної залози в ізраїле .. Кращі клініки пластична хірургія в Ізраїлі ціна