СКЛАДНОСТІ ДІАГНОСТИКИ аутоімунного тиреоїдиту СКЛАДНОСТІ ДІАГНОСТИКИ аутоімунного тиреоїдиту

УЗД ЩЗ– метод, який дає клініцисту досить об’єктивну інформацію про її структуру, ехогенності, наявність або відсутність вузлових утворень і т. д. І хоча висновок УЗД має носити суто описовий характер і не містити клінічного діагнозу, ці принципи часто не дотримуються. Представлений нижче клінічний випадок ілюструє ситуацію, коли подібний висновок УЗД ЩЗ ініціювало цілий ряд діагностичних процедур та рекомендацій щодо лікування, що не мають по суті ніяких свідчень у описуваної хворий.

Хвора П. 39 років, звернулася в січні 2003 р. в поліклінічне відділення ЕНЦ РАМН зі скаргами на дискомфорт в області шиї, слабкість, емоційну лабільність, тривожність. Перенесені захворювання – дитячі інфекції. Гінекологічний анамнез – без особливостей. Спадковість з ендокринної патології не обтяжена, однак пацієнтка має обтяжену спадковість по онкопатології: батько помер у віці 51 року від раку шлунка.

Пацієнтка вважає себе хворою з вересня 2002 р. Стан був задовільний. Прослухавши радіопередачу про захворювання ЩЖ, вирішила зробити УЗД ЩЗ в поліклініці за місцем проживання.

Висновок за УЗД: ЩЗ розташована в типовому місці, її контури – хвиляст, звивистих, структура неоднорідна, що свідчить про хронічне АІТ. Обсяг ЩЗ – 21 мл. У правій частці ЩЗ лоціруется вузол 1,5 х 1,5 см в діаметрі, без капсули, підвищеної ехогенності (аденома або аденокарцинома? Виключити онкопроцес!).

Пацієнтка проконсультована ендокринологом поліклініки, рекомендовано виконання пункційної біопсії вузлового освіти ЩЖ і аналіз крові на ТТГ. За даними обстеження: ТТГ – 4,0 мОД / л. Висновок за цитологічному дослідження матеріалу, отриманого при ТАБ: «рак щитовидної залози? АІТ? ». Висновок ендокринолога: «захворювання щитовидної залози, субклінічний гіпотиреоз». Направлена ??на консультацію до хірурга і оперативне лікування.

Оглянута хірургом, поставлений діагноз «хронічний АІТ, гіпертрофічна форма», рекомендовано оперативне лікування в плановому порядку.

Пацієнтка звернулася до районного онкологічний диспансер за місцем проживання, де була повторно проведена пункційна біопсія вузла правої частки ЩЗ. Висновок: «аденома з В-клітин». Рекомендовано оперативне лікування або лікування радіоактивним йодом в МРНЦ РАМН р. Обнінська.

Пацієнтка звернулася в МРНЦ, де були переглянуті цитологічні препарати. Висновок: «малоінформативні пунктати, не можна виключити аденому з В-клітин». Рекомендована консультація хірурга для вирішення питання про подальшу тактику лікування хворий або повторна біопсія.

Пацієнтка звернулася в Онкологічний науковий центр РАМН, де на її прохання була знову зроблена пункційна біопсія правої частки ЩЗ. Висновок: «цитологічна картина хронічного АІТ з частковою трансформацією тиреоцитов у В-клітини». Також були проконсультовані наявні на руках цитологічні препарати. Висновок: «цитологічна картина АІТ». Призначено L-Т4 в дозі 25 мкг на день і йодовмісних біологічно активна добавка «тіреойод», рекомендована консультація в ендокринологічному науковому центрі РАМН.

загрузка...

Пацієнтка звернулася в ЕНЦ РАМН з наполегливим проханням знову провести їй пункційну біопсію вузлового освіти ЩЖ. При огляді: правильної статури, по органах – без особливостей. ЩЗ не збільшена, при пальпації щільна, вкрай неоднорідна, вузлових утворень не пальпується. Лімфатичні вузли шиї не змінені.

Направлена ??на УЗД ЩЗ. Висновок: «ЩЗ типово розташована, контури рівні. Обсяг 19 мл. Структура неоднорідна, відзначається чергування ділянок зниженою і підвищеної ехогенності в тканинизалози. Вузлових утворень немає. Регіонарні лімфатичні вузли і Паращитовидні залози не візуалізуються. Ультразвукова картина характерна для аутоімунного захворювання ЩЖ ».

У відділенні морфології ЕНЦ РАМН проконсультовані наявні у хворої цитологічні препарати (пунктати з дільниці правої частки ЩЗ). Отримане висновок аналогічно такому з ОНЦ РАМН. При гормональному дослідженні: ТТГ – 4,8 мМО / л.

Клінічний діагноз: субклінічний гіпотиреоз у результаті хронічного аутоімунного тиреоїдиту.

Пацієнтці призначена замісна терапія L-тироксином і рекомендовано спостереження ендокринолога.

Таким чином, у пацієнтки з хронічним АІТ при первинному УЗД ЩЗ за вузлове освіта, ймовірно, був прийнятий ділянку підвищеної ехогенності. Це послужило приводом для проведення пункційної біопсії та подальших рекомендацій щодо лікування.

В-клітини (клітини Ашкеназі, клітини Гюртле, оксифільні клітини, онкоцити), які в тій чи іншій мірі фігурували практично у всіх цитологічних висновках, являють собою трансформовані тиреоцитів і в нормі, як правило, не зустрічаються. Їх поява характерно для АІТ, хвороби Грейвса і пухлин із В-клітин. Однак, за результатами обстеження, даних за наявність двох останніх захворювань у пацієнтки не було.

Відповідно до прозвучали на II Всеросійському тіреоідологіческой конгресі (листопад 2002 р.) клінічними рекомендаціями з діагностики АІТ у дорослих «великими» діагностичними ознаками захворювання є стійкий субклінічний або маніфестний гіпотиреоз, наявність підвищеного рівня класичних антітіроідних антитіл і ультразвукові ознаки аутоімунного захворювання ЩЖ. Тільки поєднання цих ознак дає можливість поставити діагноз АІТ з повною впевненістю. В інших випадках діагноз носить імовірнісний характер. У описуваної хворий крім субклінічного гіпотиреозу (двічі виявлений підвищений ТТГ) та УЗ-ознак аутоімунного захворювання діагноз підтверджений і результатами цитологічного дослідження.

Саме суперечливість результатів цитологічних досліджень на початковому етапі обстеження і, як наслідок цього, відсутність одноманітності в рекомендаціях щодо лікування змусили пацієнтку відмовитися від запропонованої їй за місцем проживання операції. Даний випадок, крім вищесказаного, ілюструє і необхідність незалежного дослідження цитологічних препаратів в сумнівних випадках, перед вибором методу лікування, особливо коли мова йде про підозру на рак ЩЗ. В алгоритм ж обстеження пацієнта з підозрою на АІТ включення тонкоголкової пункційної біопсії не доцільно.

Назва роботи – Клінічне спостереження: Складність діагностики аутоімунного тиреоїдиту.

Журнал зареєстрований Міністерством Російської Федерації у справах друку, телерадіомовлення і засобів масових комунікацій.

Листаж виконання за рекомендаціями ВАК, що пред’являються до дисертаційним роботам (по машинописному варіанту)

Свідоцтво про реєстрацію засобу масової інформації: Ел № 77-4337 від 31 січня 2001