С. П. Пасічників, О. Д. Нікітін

Декасан в лікуванні інфікованих ран після урологічних операцій

С. П.Пасічників, Головний уролог МОЗ України, науковий керівник ГУЦ, д. м. н., Професор; О. Д. Нікітін Інститут урології АМН України, Київ

Проблема профілактики та лікування післяопераційних гнійних ускладнень в урології і по сьогоднішній день не втратила своєї актуальності. Це значною мірою пов’язано зі зростанням числа складних операцій із застосуванням сучасних технологій, збільшенням об’єму і тривалості оперативних втручань, що супроводжуються підвищеною травматичністю тканин і крововтратою, що сприяє розвитку післяопераційної ранової інфекції [8].

Число післяопераційних гнійних ускладнень в плановій абдомінальній хірургії становить в середньому 6-8% (0,8-2% – при "чистих" операціях, до 20% – при контамінованих) [2, 6, 14]. В урології найбільш часто гнійно-запальні ускладнення з боку рани виникає після операцій з приводу гнійного пієлонефриту та піонефрозу – від 6,8 до 42%, за даними різних авторів [3, 6].

За даними звітів національної системи спостереження за нозокоміальнимі інфекціями (CDC’s National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS), США), інфекція області хірургічного втручання (ІОХВ) є третьою серед найбільш часто реєструються і становить від 14 до 16% всіх нозокоміальних інфекцій серед госпіталізованих пацієнтів [15 ].

З 1986 по 1996 рр.. в лікарнях, де проводилося епідеміологічне спостереження за ІОХВ в рамках системи NNIS, зареєстровано 15 523 випадки ІОХВ після 593344 операцій. З них у 2 / 3 хворих процес локалізувався в області розрізу, у 1 / 3 – залучалися органи або порожнини в області хірургічного доступу. Виникнення ІОХВ продовжує терміни перебування хворого в стаціонарі на 10 днів і збільшує вартість госпіталізації на 2000 доларів [5, 14].

Інфекційні ускладнення, що розвиваються у госпіталізованих пацієнтів, можуть бути викликані як позалікарняної, так і госпітальної мікрофлорою [9]. За даними NNIS, а також вітчизняних дослідників, розподіл збудників, виділених при ІОХВ, за останнє десятиліття істотно не змінилося, незважаючи на те, що ці показники в різних хірургічних клініках відрізняються [15]. Серед збудників найбільш часто виділяють: Staphylococcus aureus, коагулазонегатівние стафілококи, Enterococcus spp. і Escherichia coli. Все більшу роль у розвитку ІОХВ відіграють резистентні до антимікробних препаратів метицилінрезистентні S. aureus (MRSA) і Candida albicans [12].

Мікробна контамінація операційної рани неминуча навіть при ідеальному дотриманні правил асептики і антисептики, до закінчення операції в 80-90% випадків рани засіяні різною мікрофлорою, найчастіше стафілококами [7]. Однак, незважаючи на це, як показав A. Biver на великому клінічному матеріалі, гнійні ускладнення розвиваються лише в 2-30% спостережень. Це, мабуть, пояснюється тим, що для розвитку ІОХВ вміст мікробів в операційній рані повинно бути не менше 105 [13].

Для розвитку інфекції в рані визначальне значення має не тільки вид збудника, а й стан макроорганізму, а також функціональний стан пошкоджених тканин. Тому І. В. Давидовський наголошував, що керівним девізом хірургів повинна стати "не боротьба з бактеріями в рані, а боротьба за чистоту анатомічну рани" [4].

Післяопераційну інфекцію в урології можна розділити на ранову (частіше викликається золотистим стафілококом) і інфекцію сечовивідних шляхів (частіше обумовлену грамнегативними аеробами з сімейства Enterobacteriaceae) [6, 7]. У пацієнтів з постійними сечовими катетерами існує ймовірність розвитку післяопераційної інфекції, викликаної нозокоміальнимі збудниками. Крім цього існує цілий ряд чинників, що сприяютьвиникненню післяопераційних гнійно-запальних ускладнень (табл. 1).

Добре відомо, що повсюдне використання антибіотиків широкого спектру дії викликає селекцію резистентної популяції з локусу інфекції або ендогенної мікрофлори пацієнта. Резистентні штами мікроорганізмів можуть передаватися від пацієнта до пацієнта через навколишні предмети при порушенні санітарно-гігієнічного режиму в хірургічному відділенні. Протягом 48 годин перебування хворого в хірургічному стаціонарі відбувається заселення його біологічних еконіші (шкіра, слизові оболонки дихальних шляхів і травного каналу) госпітальними штамами мікроорганізмів, стійких до дії більшості використовуваних антибіотиків [1, 10]. У цих умовах досить великого значення набувають антисептичні препарати, що застосовуються для місцевого лікування.

На тлі переоцінки ролі антибіотиків відродився інтерес до антісептікопрофілактіке інфекцій та антісептікотерапіі. Головним засобом мікробної деконтамінації є хімічні речовини, а в ряді випадків – біологічні препарати (бактеріофаги, бактеріальні препарати і т. п.).

У сучасній медицині частіше інших антисептиків використовують поверхнево-активні речовини (ПАР). Залежно від хімічних властивостей їх поділяють на йоногенних і неіоногенні.

Йоногенних ПАР представлені молекулами, які несуть або позитивний заряд – катіонні ПАР (четвертинні амонієві сполуки – декаметоксин, дегмін, етоній, церігель), або негативний – аніонні ПАР (лужні мила, алкіл-та арілсульфони, йодофори – йодонат, йодопірон). ПАР іонного типу як хімічні антисептики виявляють бактерицидну дію.

Катіонні ПАР мають велику антимікробну активність, оскільки в природних умовах мікробні клітини характеризуються загальним негативним зарядом. Антисептики з’єднуються з фосфатидними групами ліпідів цитоплазматичної мембрани мікробної клітини, що призводить до порушення її проникності. Грампозитивні і грамнегативні бактерії, дріжджові і нитчасті гриби чутливі до катіонних ПАР; активність цих антисептиків зростає в міру підвищення значення рН середовища [9].

У той же час, в клітці бактерії є молекули, які несуть позитивний заряд, тому й аніонні ПАР згубно впливають на них за рахунок взаємодії з реакційно здатними групами білків мембран, однак для цього потрібні більш високі концентрації препаратів [2].

Серед великої кількості антисептичних засобів велике значення в клінічній практиці набуває катіонна ПАР декаметоксин (Dekametoxinum) [1,10 – Декаметілен – (N, N – диметилментоксикарбонилметил) амонію хлорид] – біс-четвертинний амонієва похідне з’єднання, високоактивний і швидкодіючий препарат, який складається з синтетичної декаметіленовой частини молекули і ментолового ефіру олії м’яти перцевої. Найбільш поширеною лікарською формою декаметоксину є 0,02% розчин препарату, який під торговою назвою Декасан випускає компанія "ЮРІЯ-ФАРМ" (Україна).

загрузка...

Антимікробний ефект декаметоксину проявляється інактивацією екзотоксину, деструкцією білків фімбрій, джгутиків, які розташовані на поверхні мікробної клітини. Відбувається блокада функції клітинної стінки і пригнічення життєдіяльності ділянок клітини, які відповідають за синтез білка і клітинний поділ. Це забезпечує значний лікувальний ефект без пошкодження мікробної клітини.

Декаметоксин має виражену бактерицидну дію на стафілококи, стрептококи, дифтерійну та синьогнійну палички, капсульні бактерії; фунгіцидну дію – на дріжджові гриби, збудники епідермофітії, трихофітії, мікроспорії, еритразми, деякі види пліснявих грибів (аспергіли, пеніциліни); антипротозойное дію – на трихомонади, лямблії; вірусоцідное дію. Препарат проявляє високу активність по відношенню до мікроорганізмів, стійким до пеніциліну, хлорамфеніколу, тетрациклінів, стрептоміцину, мономіцин, канаміцин,неоміцину, новобіоцін, еритроміцин, олеандоміцин, цефалоспоринів, фторхінолонів і ін Бактеріостатичні (фунгістатичні) концентрації препарату близькі до бактерицидну (фунгіцидних). Декаметоксин руйнує екзотоксини бактерій, а в концентрації 10 мкг / мл різко знижує адгезію коринебактерій, сальмонел, стафілококів та ешерихій.

Високу чутливість до препарату зберігають резистентні до антибіотиків штами. У процесі лікування декаметоксином підвищується чутливість антибіотикорезистентних мікроорганізмів до антибіотиків. Формування резистентності до декаметоксину відбувається повільно. Так, після 30 пасажів стійкість стафілокока, дифтерійної палички збільшувалася в 4-8 разів, але залишалася в багато разів нижче ефективності лікувальних доз препарату. У природних умовах не виявлено циркуляції резистентних до декаметоксину штамів мікроорганізмів.

Декаметоксин в концентрації, яка міститься в Декасаном, не має токсичної дії. Тривале його застосування не викликає алергічних реакцій.

Наявність такої великої кількості достоїнств зумовило значний інтерес до Декасаном як до місцевого антисептику, використовуваному в гнійної хірургії.

Метою даного дослідження була оцінка ефективності та безпеки застосування Декасан (виробництва компанії "ЮРІЯ-ФАРМ", Україна) для лікування гнійних ран після операцій з приводу гнійно-запальних захворювань нирок.

Матеріали та методи

У дослідженні взяли участь 38 хворих у віці від 19 до 74 років (середній вік – 46,5 року), з них 26 жінок і 12 чоловіків. Операції з приводу калькульозного піонефрозу перенесли 23 (60,5%) пацієнта, з приводу абсцесу нирки – 7 (18,4%), карбункула нирки – 5 (13,2%), полікістозу з нагноєнням кіст – 3 (7,9% ) (табл. 2). Нефректомія проведена у 27 (71%) хворих, розтин і дренування абсцесу нирки – у 4 (10,5%), нефростомія і висічення карбункулів – у 4 (10,5%), розтин і дренування нагноівшіеся кіст – у 3 (7, 9%) (табл. 3).

Пацієнти були розподілені на дві групи: основну (21 осіб) і контрольну (17 осіб). В основній групі для місцевого лікування застосовували Декасан; санацію ран в контрольній групі виробляли 0,05% розчином хлоргексидину біглюконат. Антисептики застосовували для промивання ранових порожнин через дренажні трубки, для санації ранових каналів за допомогою турунд, а також шляхом пухкого тампонування ран. При необхідності перев’язки проводилися кілька разів на день. Загальне лікування в обох групах було ідентичним і включало використання антибактеріальних, дезінтоксикаційних, протизапальних, імуномоделюючих та десенсибилизирующих засобів. Санація ран поряд з місцевим застосуванням антисептиків включала їх адекватне дренування і висічення гнійно-некротичних тканин. Крім цього, проводилося симптоматичне лікування супутніх захворювань.

Динаміку загоєння ран оцінювали за допомогою клінічних, цитологічних, бактеріологічних, бактеріоскопічних методів дослідження. Враховували тривалість перебування хворих у стаціонарі, наявність і характер ускладнень, швидкість загоєння рани, суб’єктивну реакцію пацієнтів на місцеве застосування антисептиків.

Планіметрію рани для оцінки швидкості її загоєння здійснювали за допомогою нанесення її контурів на міліметровий папір до початку лікування, а потім на 5-й, 10-й і 15-й дні. Швидкість загоєння рани (ЗЗР) або індекс Попової, виражений у відсотках, розраховували за формулою:

де S – величина площі рани при попередньому вимірі, Sn – величина площі рани зараз, t – число днів між першим і наступним вимірюванням [10].

При бактеріологічному дослідженні ранового в обох групах кишкова паличка виявлена ??в 19 (50%) випадках, стафілокок – в 6 (15,8%), протей – в 7 (18,4%), синьогнійна паличка – в 3 (7,9 %), бактероїди – у 2 (5,2%), анаеробні клостридії – в 1 (2,6%) випадку. У 29 (76,3%) хворих з рани висівали монокультуру, у 9 (23,7%)- Мікробну асоціацію.

Результати та їх обговорення

Основним критерієм, за яким оцінювали ефективність проведеної терапії, була тривалість лікування хворого в стаціонарі. В основній групі вона виявилася достовірно менше – 12,4 е 1,8 дня (в контрольній групі – 21,3 е 1,4 дня; р

[1] Бєлобородова Н. В. Алгоритми антибактеріальної терапії тяжких інфекцій. – 2000.

[2] Буянов В. М., Родоман Г. В. Проблеми профілактики нагноєнь післяопераційних ран / / Хірургія. – 1996. – № 9. – С. 132-135.

[3] Гостищев В. К., Буянов С. Н., Гальперін Е. І. та ін Антибактеріальна профілактика інфекційних ускладнень в хірургії: Методичні рекомендації. – Glaxo Wellcome, 2000.

[4] Давидовський І. В. Ранова інфекція, ранова інтоксикація та ранові виснаження. В кн.: Праці конференції з ранової інфекції. – М., 1946. – С. 21-40.

[5] Деллинджера Е. П. Профілактичне застосування антибіотиків у хірургії / / Клин. мікробіологія і антимікробна хіміотерапія. – 2001. – Т. 3, № 3. – С. 260-265.

[6] Ерюхін І. А., Гельфанд Б. Р., Шляпников С. А. Хірургічні інфекції: Керівництво. – СПб., 2003.

[7] Єфіменко Н. А., Гучев І. А., Сидоренко С. В. Інфекції в хірургії. Фармакотерапія й профілактика. – Смоленськ, 2004.

[8] Єфименко Н. А., Хрупкін В. І., Хвещук П. Ф. та ін Антібіотікопрофілактіка і антибіотикотерапія основних форм хірургічних інфекцій: Методичні рекомендації. – М.: ГВМУ МО РФ, 2002.

[9] Зубков М. Н. Практичний посібник з клінічної мікробіології та антимікробної терапії для лікарів стаціонарної допомоги. – М.: МГУП, 2002.

[10] Раціональна антимікробна фармакотерапія: Керівництво для практикуючих лікарів / За ред. В. П. Яковлева, С. В. Яковлєва. – М., 2003.

[11] Bernard HR, Cole WR The prophylaxis of surgical infection / / Surgery. – 1964. – V. 56. – Р. 151-157.

[12] Ehrenkranz NJ Antimicrobial Prophylaxis in Surgery: Mechanisms, Misconceptions, and Mischief / / Infection Control and Hospital Epidemiologi. -1993. – V. 14, № 2. – P. 99-106.

[13] Emori TG, Gaynes RP An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology laboratory / / Clin. Microbiol. Rev. – 1993. – V. 6 (4). – Р. 428-442.

[14] Infection Control and Hospital Epidemiology. – 1999. – V. 20, № 4. – P. 247-278.

[15] SHEA, APIC, CDC, SIS. Consensus paper on the surveillance of surgical wound infections / / Infect. Control Hosp. Epidemiol. – 1992. – V. 13 (10). – P. 599-605.

Статті на схожу тематику: Рекламні посилання на інші сайти

Tags: