Це найчастіша форма злоякісних пухлин у жінок, що складає близько 19% від усіх злоякісних пухлин. Імовірність виникненняраку збільшується з віком прямо пропорційно, приблизно 4% хворих становлять жінки молодше 30 років .. Найбільша смертність від нього зазвичай у віці 40-50 років. У чоловіків рак грудної залози спостерігається дуже рідко.

Фактори ризику: менопауза у віці старше 50 років; відсутність пологів або перші пологи у віці старше 30 років (захворюваність в 3 рази частіше); сімейний анамнез, що свідчить про рак молочної залози у матері, сестри (в 2 рази частіше) або їх обох ( в 6 разів частіше); фіброзно-кістозна мастопатія (в 3-5 разів частіше).

У розвитку раку молочної залози істотну роль відіграють попередні патологічні процеси в її тканинах, в основному повторні дисгормональні гіперплазії з утворенням вогнищ фіброзно-кістозної мастопатії (фіброаденоматозу). Причинами цих змін у тканині молочної залози служить ряд ендокринних порушень, нерідко обумовлених супутніми захворюваннями яєчників, повторними абортами, неправильним годуванням дитини і т.п. Ризик збільшується із збільшенням розміру залози. Деяке значення в розвитку раку молочної залози можуть мати анатомо-ембріологічні відхилення – наявність додаткових часточок залозистої тканини, а також попередньої доброякісної пухлини – фіброаденоми молочної залози. Всі ці утворення, незалежно від їхньої схильності до злоякісного переродження, підлягають видаленню, тому що іноді їх важко з достатньою впевненістю відрізнити від раку.

За гістологічною будовою раки молочних залоз частіше відносять до аденокарцинома або солідному раку з безліччю перехідних форм. Розрізняють протоковий і дольковой раки, представлені інфільтруючим і неінфільтратівнимі формами.

Слід зазначити, що, крім ракових пухлин, у молочних залозах вкрай рідко (усього в 1% випадків) можуть виникати і неепітеліальні злоякісні пухлини – саркоми, в діагностиці та лікуванні яких немає принципових відмінностей від раку.

Раки молочної залози класифікують по наявності або відсутності ерц (Стан естрогенових рецепторів). Стан ерц може цілком змінити перебіг хвороби. Ерц-позитивні пухлини частіше відзначають у постменопаузі (після настання клімаксу). Близько 60-70% первинних раків молочної залози характеризує наявність ерц. Ерц-негативні пухлини частіше спостерігають у хворих в пременопаузі (до настання клімаксу). Стан естрогенових рецепторів впливає на вибір тактики лікування.

Локалізація ракових пухлин у молочних залозах сама різна. Однаково часто уражається як права, так і ліва залоза; приблизно в 2,5% спостерігають двосторонні раки молочних залоз. Вузол у другій залозі може з’явитися як метастазом, так і другий самостійної пухлиною.

У самій молочній залозі найчастіше (приблизно у 1 / 2 хворих) пухлини виникають у верхньо-зовнішньому квадранті, іноді із самого її краю на границі з пахвовою западиною.

За зовнішнім виглядом рак молочної залози може представлятися невеликою, дуже щільною хрящеподобной пухлиною без чітких меж, або як вузол м’якуватої або тестоватой консистенції округлої форми з досить чіткими кордонами, з гладкою або горбистою поверхнею, іноді досягає значних розмірів (5-10 см), або , нарешті, у вигляді неясного ущільнення без чітких меж.

Місцеве поширення раку молочної залози на шкіру залежить від близькості його розташування до покривів і від інфільтруючого характеру росту. Один з типових симптомів раку – фіксація, зморшкуватість і втягнення шкіри над пухлиною з переходом в більш пізніх стадіях в обмежений лімфостаз (симптом "апельсинової кірки") і в виразка. Глибоко розташовані пухлини швидко зростаються з підлеглою фасцією і м’язами.

Клінічна картина раку молочної залози характеризується в першу чергупоявою пухлинного вузла або ущільнення в молочній залозі з нечіткими межами. При цьому спостерігається зміна положення залози – вона разом з соском підтягнута догори або набрякла і опущена донизу. Над місцем розташування пухлини відзначається сплощення або лункообразнос втягнення шкіри, іноді симптом апельсинової кірки, а в подальшому з’являється виразка.

Типові симптоми раку молочної залози – сплощення і втягнення соска, а також кров’янисті виділення з нього. Больові відчуття не є діагностичною ознакою: вони можуть бути відсутні при раку і в той же час сильно турбувати хворих з мастопатією.

Крім звичайної клінічної картини раку молочної залози, виділяють особливі її форми: маститоподібна форма, Бешихоподібна форма, панцерний рак і рак Педжета.

Маститоподібний рак відрізняється бурхливим перебігом з різким збільшенням молочної залози, її набряком і болем. Шкіра напружена, гаряча на дотик, червонувата. Симптоми цієї форми раку схожі з гострим маститом, що у молодих жінок, особливо на тлі перенесених пологів, нерідко спричиняє важкі діагностичні помилки.

Бешихоподібна форма раку відрізняється появою різкого почервоніння на шкірі залози, іноді розповсюджується за її межі, з нерівними зубчастими краями, іноді з високим підйомом температури. Ця форма може бути прийнята за звичайне бешихове запалення з відповідним призначенням різних фізіотерапевтичних процедур і медикаментів, що веде до відстрочки правильного лікування.

Третя форма – панцерний рак виникає внаслідок ракової інфільтрації по лімфатичних судинах і щілинах шкіри, що призводить до горбистого потовщення шкірного покриву. Утворюється як би щільний панцир, що охоплює половину, а іноді і всю грудну клітку. Перебіг цієї форми вкрай злоякісний.

Особливу форму площинного ураження соска і ареоли представляє рак Педжета. У початкових стадіях з’являються лущення і мокнутие соска, що часто приймають за екзему. Надалі ракова пухлина поширюється по протоках залози всередину, утворюючи в тканини її типовий раковий вузол з метастатичним ураженням лімфатичних вузлів. Рак Педжета протікає порівняно повільно, іноді по кілька років, обмежуючись тільки ураженням соска.

В цілому протягом раку молочної залози залежить від багатьох факторів і в першу чергу від гормонального статусу та віку жінки. У молодих, особливо на фоні вагітності і годування, він дуже швидкий, рано дає віддалені метастази. У той же час у старих жінок рак молочної залози може існувати по 8-10 років без схильності до метастазування.

Для розпізнавання раку молочної залози проводять ретельний огляд і ощупьгваніе хворий. Спочатку її обстежують стоячи з опущеними, а потім піднятими руками, після чого огляд і пальпацію повторюють у горизонтальному положенні хворої на кушетці. При цьому прагнуть виявити всі типові симптоми раку: наявність пухлини, її щільність, нечіткість меж, спаяние зі шкірою, асиметрію молочних залоз, втягнення соска й ін Обов’язково досліджують другу молочну залозу з метою виявлення в ній самостійної пухлини чи метастазу, а також проводять пальпацію обох пахвових і надключичних областей. Через частоту метастазів у печінку її також повинна бути обмацати. Обов’язковим компонентом обстеження є рентгеноскопія легень. При центральному чи медіальному розташуванні пухлини іноді проводять черезгрудинну флебографію для виявлення метастазів у ланцюжках парастернальних лімфатичних вузлів.

загрузка...

У тих випадках, коли симптоми раку молочної залози досить чітко виражені, діагноз не представляє труднощів. Однак у початкових стадіях, при малих розмірах, глибокому розташуванні пухлини й відсутності метастазів розпізнавання злоякісної природи пухлини вимагає додаткового обстеження. У цих цілях використовують рентгенографію молочної залози (безконтрастна маммографія), а також пункцію пухлини з цитологічнимдослідженням. Аспіраційна біопсія з наступним цитологічним дослідженням аспірату підтверджує діагноз. У біоптаті так само визначають естрогенні і прогестеронових рецептори. Рецепторпозитивні пухлини частіше піддаються гормональної терапії і мають кращий прогноз.

В інших випадках вдаються до біопсії, висікаючи пухлину разом з навколишньою тканиною залози (так звана секторальна резекція молочної залози) з терміновим гістологічним дослідженням. При підтвердженні рака операцію відразу розширюють до радикальної. Якщо на першому етапі лікування планують променеву терапію незалежно від ступеня впевненості клінічний діагноз повинен бути підтверджений цитологічним висновком. УЗД проводять для визначення солідного або кістозного характеру освіти (пальпується чи не пальпується).

Для уточнення ступеня поширення хвороби до часу встановлення діагнозу і при подальшому спостереженні використовують сцинтиграфію скелета (при необхідності рентгенографію кісток), ультразвукове дослідження печінки, рентгенографію легень і т. д.

При раку молочної залози в початкових стадіях, коли пухлина малого розміру й метастази в регіонарних лімфатичних вузлах відсутні, застосовують чисто хірургічне лікування у вигляді типової радикальної мастзктоміі.

При пухлинах, що перевищують 5 см в діаметрі, з вираженими шкірними симптомами і інфільтрацією навколишньої тканини молочної залози і при наявності пальпованих метастазів у пахвових лімфатичних вузлах проводять комбіноване лікування. У першому етапі – дистанційна гамма-терапія на ділянку молочної залози і всі зони регіонарного метастазування (пахвову, під-і надключичні і парастернальну області), у другому – хірургічне втручання. Якоїсь спеціальної передопераційної підготовки або післяопераційного ведення ці втручання не вимагають. Необхідно лише контролювати активну аспірацію з рани, що проводиться протягом 3-4 днів, а також стежити за виконанням хворими рекомендованої їм лікувальної гімнастики для розробки рухів руки на стороні операції.

При розповсюджених раках молочної залози, як по місцевих проявів, так і за ступенем ураження лімфатичного апарату, особливо у молодих жінок, що менструюють, застосовують комплексний метод лікування, поєднуючи променеву терапію й операцію з гормональним лікуванням, а в ряді випадків і з гормоно-хіміотерапією.

Гормонотерапія раку молочної залози включає двосторонню оваріектомію (або променеве виключення функції яєчників), андрогенотерапію і кортикоїдну терапію для придушення функції наднирників. Розпочату гормонотерапію не можна обривати; курс її повинен тривати багато місяців і навіть років. Лише у випадках дуже тривалого застосування гормональних, препаратів або розвитку симптомів їх побічної дії можуть бути зменшені дозування і збільшені інтервали між прийомом ліків, але ні в якому разі не припинено лікування.

До хіміо-та гормонотерапії широко вдаються при появі віддалених метастазів у хворих, які раніше перенесли хірургічне або комбіноване лікування. Крім того, при локалізації метастазів у кістках загальне лікування доповнюють місцевим опроміненням метастазу, що дозволяє в значному відсотку випадків отримати тимчасове поліпшення (ремісію) і продовжити життя хворої. Слід також згадати про паліативних операціях при раку молочної залози – простий її ампутації, виконуваної у хворих з множинними метастазами при наявності розпаду і виразки пухлини. Така операція не розрахована на порятунок життя, але рятує хвору від тяжких суб’єктивних відчуттів, пов’язаних з чисто побутовими і соціальними моментами.

При розповсюджених раках молочної залози або наявності віддалених метастазів у старих жінок з тривалістю менопаузи більш б років, крім хіміотерапії, застосовують лікування жіночими статевими гормонами – естрогенами.

Рецидиви раку молочної залози виникають у зоні рубця на грудній стінці нечасто і вимагають як місцевого лікування променевими методами (зовнішнє опромінення абовнутрішньотканинний введення радіоактивного колоїдного золота), так і загальної гормоно-хіміотерапії.

Для своєчасного виявлення рецидивів необхідно динамічне спостереження за хворими після радикального лікування. Для цього проводяться лікарські огляди кожні 3-4 міс, щорічна мамографія, сканування кісток, рентгенографія грудної клітки та обстеження печінки. Самим хворим необхідно проводити щомісячний самостійний огляд.

Струмом лімфи, який дуже розвинений в тканині молочної залози, пухлинні клітини переносяться в лімфатичні вузли і дають початкові мстастази. В першу чергу уражаються пахвові, підключичні і підлопаткові групи вузлів, а при розташуванні пухлини в медіальних квадрантах залози – ланцюжок парастернальних лімфатичних вузлів. Наступним етапом метастазування йде в надключичні, шийні і медіастинальні лімфатичні вузли, а також перехресно в протилежну пахвову западину. Спостерігається перехресне метастазування в другу молочну залозу. У деяких випадках метастази в пахвових лімфатичних вузлах з’являються раніше, ніж виявляють пухлину в молочній залозі, і тоді в першу чергу треба виключити ракове її поразка.

Гематогенним шляхом метастази виникають в легенях, плеврі, печінці, кістках і головному мозку. Для кісткових метастазів характерне ураження хребта, плоских кісток тазу, ребер, черепа, а також стегнової і плечової кісток, що проявляється спочатку непостійними ниючими болями в кістках, надалі приймають стійкий болісний характер.

При раку молочної залози прогноз залежить від стадії процесу, швидкості його перебігу та віку хворих. У запущених стадіях тривалість життя складає 2-3 роки. Ранній діагноз раку молочної залози забезпечує успішне лікування більшості хворих. П’ятирічна виживаність при лікуванні локалізованої форми I-II стадії складає 90%, при местнораспространанном раку – 60%. Результати лікування набагато гірше за наявності віддалених метастаеов.

Профілактика раку молочної залози полягає насамперед у своєчасному рятуванні хворих від передракових ущільнень у молочних залозах, а також у дотриманні нормального фізіологічного ритму життя жінки (вагітність, годування) із скороченням до мінімуму кількості абортів. У діагностиці раку молочної залози важливе значення мають систематичні самостійні обстеження (див. Станичке "Самообсделованіе молочних залоз") і щорічні профілактичні лікарські огляди жінок у віці старше 40 років. Мамографія рекомендується 1 раз на 2 роки у віці після 40 років, 1 раз на рік – після 50 років. Жінкам, які належать до груп ризику, рекомендована щорічна мамографія починаючи з можливо раннього віку.

Хворий після мастектомії та інших операцій з видаленням регіонарних лімфовузлів.

Розробка, наповнення та підтримка лікаря С. Бондарева, Україна, Черкаси

З пропозиціями та побажаннями по оформленню й наповненню звертайтесь:

Tags: