Рак прямої кишки. Фактори ризику в захворюваності на рак прямої кишки Актуальність проблеми раку прямої та ободовоїкишки. Рак прямої та ободової кишки (колоретальний рак) сьогодні можна без перебільшення позначити як проблему світового масштабу.

Відомо, що на 1-му місці по захворюваності, серед чоловіків, варто рак легені, серед жінок – рак молочної залози. Колоректальний рак поступово виходить на 2-е місце, маючи тенденцію до безперервного росту захворюваності. Ця тенденція особливо виражена в індустріально розвинених країнах. Як центр сучасного глобалізованого світу, вони втягують у свою орбіту країни з менш розвиненою економікою нав’язуючи їм в числі багатьох факторів свій, "індустріальний" спосіб життя. Однією з характеристик такого способу життя є харчування. Саме з його особливостями більшість учених пов’язують швидке зростання захворюваності та смертності від колоректального раку.

Наведемо деякі дані, що дозволяють уявити масштаб проблеми.

В Україну, в 2003 році, зареєстрований показник захворюваності КРР – 38 випадків на 100 тисяч населення, що відповідає європейським і світовим тенденціям.

У чому причина такого стрімкого зростання цієї патології та чому виникає рак прямої та ободової кишки? Відповідь на це питання знаходиться в площині характеру харчування хворих, умови їх життя, що визначаються стрімкою урбанізацією та глобалізацією технократичного суспільства. КРР нерівномірно поширений серед жителів планети.

Так, у країнах Західної Європи і США захворюваність складає 30-40 випадків на 100 тисяч населення, а в країнах Африки та Азії – всього – 3-4 випадки. І як показали подальші дослідження, справа тут не в етнічному факторі, серед емігрантів з країн Азії та Африки захворюваність раком прямої та ободової кишки відповідає

захворюваності корінного населення цих країн. Які ж особливості харчування відзначені в країнах з високим рівнем захворюваності на рак прямої та ободової кишки? Це перш за все надмірність споживання продуктів харчування над потребою людини, або простіше кажучи переїдання. Встановлено, що ризик розвитку раку прямої та ободової кишки підвищується на 2,3% з кожних 100 калоріями, спожитими понад норму. Встановлено, що велике значення при цьому має і склад їжі – велику роль відіграє вживання тваринних жирів, м’яса і клітковини. Вживання тваринних жирів і м’яса стимулює розвиток раку прямої та ободової кишки, тоді як вживання клітковини знижує ризик захворюваності.

Багатьма науковими роботами доведено, що надлишок жовчних кислот у кишечнику, що виник як реакція на тваринні жири і білки, є будівельним матеріалом для ендогенного синтезу канцерогенів. Велике значення в цьому процесі має і мікрофлора кишечника, яка з сапрофітної (при харчуванні переважно багатому клітковиною) стає патогенної анаеробної (при харчуванні, що містить тваринні білки і жири). Продукти розпаду білків, жовчні кислоти і анаеробна мікрофлора кишечника, яка інтенсивно їх руйнує, і є головними складовими еннного синтезу канцерогенів. Доведено значення спадкової схильності до виникнення раку прямої та ободової кишки. Сучасна генетика виділяє ряд генів, висока експресія яких у клітинах слизової оболонки товстої кишки, дозволяє визначати несприятливий прогноз для виникнення раку прямої та ободової кишки. Канцерогенні сполуки призводять до мутацій генів, зокрема гена АРС (аденоматозного поліпозу кишечника), а в подальшому МСС (мутованого колоректального ракового гена), групи ras-генів, що врешті-решт і призводить до появи клону атипових клітин пухлини. Пухлина розвивається

повільно, проходячи стадію аденоматозного поліпа з наступним, досить тривалим процесом малігнізації. Велике значення мають розміри, і морфологічнебудова аденоматозних поліпів. Так, за морфологічною структурою виділяють тубулярні, тубулярної-ворсинчасті і ворсинчасті (вілезние) аденоми. Кількість малігнізованих аденом при цьому відповідно становить 5%, 23% і більше 40-45% відповідно. Індекс малігнізації одиночних поліпів становить 2-4%, множинних (більше 2) – 20%. Таке ж значення має і розмір пухлини: так при розмірі ворсинчастою пухлини до 1см частота малігнізації становить близько 10%, а при розмірі більше 2 см – 53%.

Фактори ризику в захворюваності на рак прямої та ободової кишки.

На сьогоднішній день виділені фактори ризику захворювання на колоректальний рак. Це:

3. Генетичні синдроми – дифузний сімейний поліпоз, синдром Гарднера-Тернера, синдром Пейтца-Егерса, хвороба Тюрка;

7. Наявність в анамнезі КРР у родичів, раніше перенесений рак молочної залози та / або жіночих статевих органів.

У хворих з хронічними запальними захворюваннями прямої кишки, особливо з виразковим колітом, частота раку прямої кишки значно вище, ніж у загальній популяції. На ступінь ризику виникнення раку впливають тривалість і клінічний перебіг захворювання. За даними літератури, ризик виникнення раку прямої кишки при тривалості захворювання до 5 років состави від 0 до 5%, до 15 років – 1,4 – 12%, до 20 років 5,4 – 20%, до 30 років – 50%.

Принцип онкології – чим раніше виявлено пухлинний процес, тим ефективніше його лікування, повною мірою відноситься і до КРР. На ранніх стадіях розвитку аденоматозні поліпи і колоректальні карциноми є безсимптомний.

Найбільш доступним, дешевим і простим методом їх виявлення служить гемоккультний тест або дослідження калу на приховану кров. Він грунтується на тому, що колоректальні карциноми травмуються і виділяють у просвіт кишки кров, яка часто не визначається макроскопічно, але може бути визначена спеціальними методами дослідження – гемокульттестом. Дослідження формально здорового населення показують позитивний гемоккультний тест у 3-6% обстеження. При цьому рак виявляється в 10% cлучаев, а поліпи – в 20-40%. Однак в 50-70% випадків він буває хибнопозитивним. Незважаючи на низьку специфічність цього тесту, масове його використання, на думку фахівців, може дозволити знизити смертність від КРР на 30%. Собівартість цього методу в США складає 15 $. Іншим методом ранньої діагностики раку прямої та ободової кишки є ендоскопічне дослідження товстої кишки – колоноскопія. Цей метод дозволяє виявити колоректальний рак в І стадії у 80% хворих. Своєчасно розпочата ендоскопічна ексцизія поліпів, є профілактикою їх малігнізації, а ендоскопічне лікування аденокарцином в I стадії призводить до 15-річної виживаності у 90% хворих. Американська асоціація лікарів рекомендує проведення гемоккультного тесту 1 раз на рік, а колоноскопію раз в 3-5 років в осіб переступили поріг 50 річного віку. Сучасні методики відеоколоноскопіі дозволяють документувати всі зміни з боку слизової оболонки товстої кишки та архівувати матеріал. Подальше вдосконалення колоноскопії призвело до появи хромоколоноскопіі – методі, який дозволяє виявляти на тлі пофарбованої слизової оболонки кишечника дуже маленькі поліпи – 0,1-0,2 см, які не виявляються при звичайній колоноскопії. Для видалення таких утворень розроблена методика ендоскопічної мукозектоміі.

Ще один напрям у ранньому виявленні раку прямої та ободової кишки засноване на визначенні РЕА – раково-ембріонального антигену – пептиду, виділеного з ембріональних клітин шлунково-кишкового тракту.

Було встановлено, що його підвищення (більше 6 мкг / літр) відзначено у хворих із злоякісними пухлинами товстої кишки, матки, молочної залози. У дослідженнях російських вчених було показано, що підвищення рівня РЕА в крові було відзначено у 38% хворих з поліпами і збільшувалося у міру наростання анаплазії і збільшення розмірів пухлини. Так при 1-2 стадіях (покласифікації UICC) збільшення рівня РЕА було вже у 52% хворих, а при 4 стадії – у всіх хворих. Визначення РЕА знайшло широке застосування в динамічному спостереженні за хворими – різке підвищення його рівня в сироватці крові хворого знаходиться під спостереженням свідчить про появу рецидиву захворювання і має спонукати лікаря до його клінічної та морфологічної верифікації.

Майбутнє в ранній діагностиці колоректального раку очевидно буде належати генетичному неінвазивному скринінгу КРР, який заснований на тому, що клітини раку прямої та ободової кишки виділяються з калом з якого їх можна виявити і провести дослідження мутантних генів (К-RAS, TP-53 і ін ) у виділеній і помноженої за допомогою полімеразної ланцюгової реакції ДНК пухлинних клітин.

загрузка...

Реально ж, КРР діагностується в 3-4 стадіях (за класифікацією міжнародного протиракового союзу – UICC) в 70% випадків, що вимагає визнання ранньої діагностики цього захворювання незадовільною.

Найбільш характерними симптомами раку прямої кишки є кишкові кровотечі, порушення стільця, біль у животі та тенезми.

Кишкова кровотеча, домішки крові до стільця або наявність прихованої крові відзначаються практично в у всіх хворих на рак прямої кишки.

Виділення червоної крові типово для раку анального каналу і прямої кишки. Темна кров більш характерна для лівої половини ободової кишки. При цьому кров, змішана з калом і слизом, є більш достовірною ознакою. При раку правої половини звичайно спостерігається прихована кровотеча, що супроводжується анемією, блідістю шкірних

Порушення стільця, частіше у вигляді утруднення дефекації, характерно для пізніх форм раку лівої половини ободової і прямої кишки. Іноді рак прямої кишки відразу виявляється гострої кишкової непрохідності, що вимагає термінового оперативного втручання.

При раку прямої кишки хворі, як правило, скаржаться на відчуття неповного випорожнення або помилкові позиви на дефекацію. Нерідко абдомінальні болі відсутні, хворих в основному турбують слабкість, втрата апетиту, зниження маси тіла. У пізніх стадіях захворювання приєднуються гепатомегалія і асцит.

Для визначення ступеня поширеності колоректальний рак класифікований по стадіях. Найбільшого поширення на Україну отримало стадіювання колоректального раку за системою ТNM в 6-й редакції 2002 року.

За класифікацією ТNM розглядають три критерії поширення пухлини:

Т – поширення на стінку товстої кишки і навколишні тканини;

N – поширення пухлини по лімфатичних шляхах, зокрема метастатичне ураження лімфовузлів;

Відзначають такі можливі варіанти критерію Т: Тх – первинна пухлина не може бути оцінена, Т0 – первинна пухлина не знайдена, Тis-наявність внутрішньоепітеліальне пухлини в тому числі з інвазією базальної мембрани,

Т1 – пухлина проростає в підслизовий шар; Т2 – пухлина проростає в м’язовий шар. Т3 – пухлина проростає в субсерозну тканину і серозну оболонку. Т4 – пухлина проростає в вісцеральну очеревину або вростає в навколишні органи.

Критерій N може мати такі значення: Nх – регіонарні лімфовузли не можуть бути оцінені; N0 – відсутність метастазів у регіонарних лімфовузлах; N1 – виявлені метастази в 1-3 регіонарних лімфовузлах; N2 – метастази в 4-х або більше регіонарних лімфовузлах.

Критерій М може бути таким: Мх – не уточнено наявність віддалених метастазів; М0 – віддалені метастази не визначаються; М1 – виявляються віддалені метастази; Досить поширеною класифікацією КРР, яка часто використовується в країнах Євросоюзу і США, є класифікація за Дюкс, згідно з якою виділяють 3 стадії пухлинного процесу, що позначаються буквеними латинськими символами А, В, С D. Стадія А – пухлина не інфільтрує серозної оболонки кишки, стадія В – пухлина проростає в серозну оболонку, стадія С – пухлина з ураженням регіонарних лімфовузлів, незалежно від ступеня проростання пухлини встінку кишки, стадія D – пухлина будь-яких розмірів за наявності віддалених метастазів.

Найбільш частими ускладненнями раку прямої та ободової кишки є порушення кишкової прохідності, аж до гострої кишкової непрохідності, кишкові кровотечі, перифокальне запалення і перфорації кишки, або в зоні пухлини, або так звані ділятатіческіе, через перерозтягнення кишкової стінки при непрохідності.

При правобічної локалізації у хворих нерідко виникає анемія через тривало продовжуються кишкових кровотеч.

Всі ускладнення вимагають відповідного лікування, іноді термінових і навіть екстрених оперативних втручань для порятунку життя хворих, наприклад, при дифузному кровотечі, гострої кишкової непрохідності та перфорації.

У хворих із запущеними формами колоректального раку перераховані ускладнення можуть поєднуватися, значно збільшуючи ризик і погіршуючи прогноз хірургічного лікування.

Профілактика ускладнень полягає у своєчасній ранній діагностиці раку прямої кишки.

1. аналіз скарг та анамнезу (слід пам’ятати, що в осіб старше 50 років ризик виникнення раку прямої кишки дуже високий)

7. іригоскопія (при сумнівних даних колоноскопії або їх відсутність)

8. ультразвукове дослідження органів живота та малого тазу

При аналізі скарг і анамнезу необхідно звертати увагу на особливості кишкової симптоматики. Для захворювань прямої кишки характерна деяка монотонність симптоматики. Більшість з них виявляються або порушеннями дефекації, або домішкою крові і слизу до стільця, або болем у животі або прямій кишці. Часто ці симптоми поєднуються між собою. Ті ж симптоми і навіть в тих же поєднаннях спостерігаються у хворих на рак прямої кишки.

Немає ні одного специфічного ознаки цього захворювання. Дана обставина слід враховувати лікарям усіх спеціальностей, до яких можуть звернутися хворі зі скаргами на кишковий дискомфорт. Будь кишкова симптоматика повинна розцінюватися як можлива ознака раку прямої кишки, особливо у осіб старше 50 років.

Більшість пухлин (до 70%) локалізується в дистальних відділах товстої кишки (пряма і сигмовидна), саме тому роль таких простих діагностичних прийомів, як пальцеве дослідження, ректороманоскопія, не можна перебільшити. Наприклад, для виявлення раку ніжнеампулярного відділу товстої кишки практично достатньо одного пальцевого дослідження. Для використання всіх діагностичних можливостей застосовуваних методик дуже важлива правильна підготовка прямої кишки і дослідження. В іншому випадку можливі грубі діагностичні помилки.

Важливим методом діагностики поширеності пухлинного процесу є ультразвукове дослідження. З його допомогою встановлюється не тільки наявність віддалених метастазів, але і ступінь місцевого поширення пухлини, а також наявність або відсутність перифокального запалення. Доцільно використовувати чотири види ультразвукового дослідження: черезшкірний, трансректальний, ендоскопічний, інтраопераційної.

У випадках проростання пухлини в навколишні органи і тканини рекомендується комп’ютерна томографія та ядерно-магнітний резонанс.

У більшості пацієнтів з колоректальний рак скарги хворого є тією відправною точкою, з якої починається його контакт з лікарем. За влучним висловом одного з основоположників хірургії Пайера, «рак може бути виявлений тоді, коли він запідозрений». У сучасних умовах онконастороженість лікарів загальної мережі, є обов’язковим фактором у діагностиці колоректального раку. На сьогоднішній день, при наявності скарг на дисфункції з боку шлунково-кишкового тракту, виділення крові з прямої кишки, хворому повинен бути запропонований обов’язковий перелік обстежень, який включає в себе фізикальний огляд з обов’язковим ректальним і вагінальним дослідженням, призначення ендоскопічних методів дослідження (гастроскопії і колоноскопії), УЗД органів черевної порожнини і малого тазу,рентгенографії легень. При виявленні пухлини товстої кишки, обов’язковим є її морфологічна верифікація. Для уточнення локалізації пухлини, її протяжності, ступеню стенозування просвіту кишки обов’язковим методом дослідження залишається і іригоскопія. Для раку прямої кишки дуже важливим є передопераційне стадіювання, яке здійснюється за допомогою трансректального УЗД.

При наявності підозри або виявлення метастатичного ураження печінки та / або легенів обов’язковим є виконання комп’ютерної томографії (КТ).

Рак прямої кишки займає 3-е місце в структурі захворюваності злоякісними новоутвореннями органів шлунково-кишкового тракту, становить 45% серед новоутворень кишечника і 4-6% у структурі злоякісних новоутворень усіх локалізацій.

До факторів, що сприяє виникненню раку прямої кишки, багато авторів відносять тривале перебування калу в ампулі прямої кишки, хронічні запори, пролежні та виразки. До облігатним передракових захворювань прямої кишки відносяться поліпи (аденоматозні, ворсинчасті) з високою ймовірністю трансформації в рак. Певні чинники збільшують ризик розвитку хвороби.

Tags: , ,