Тому, якщо ти будеш на моєму боці, нам буде легше здолати її одну.

Але якщо ти перейдеш на її бік, я один нев змозі буду здолати вас обох!

Ендокринологія Гіперпролактинемія: причини, клініка, діагностика і лікування (Автор статті В. В. Вакс) Список скорочень Гіперпролактинемія – підвищення рівня пролактину (ПРЛ) в крові. У загальній популяції поширеність цього стану складає близько 0,5% у жінок і 0,07% у чоловіків. Найчастіше гіперпролактинемія зустрічається у молодих жінок у віці 25-40 років, значно рідше – у чоловіків такого ж віку.

Синдром гіперпролактинемії – це поєднання гіперпролактинемії з безпліддям, порушеннями менструального циклу, галактореєю у жінок, зниженням лібідо і потенції, безпліддям у чоловіків. Даний синдром у жінок і чоловіків також носить назву гіперпролактинемічні гіпогонадизму, а у жінок – синдрому персистуючої галактореї-аменореї.

Пролактин секретується в клітинах передньої долі гіпофіза і концентрується в його заднелатеральной області.

Рівні пролактину в крові не завжди корелюють з клінічними проявами. Наприклад, деякі жінки з дуже високим рівнем пролактину в крові, мають нормальний менструальний цикл і не мають галактореї, і навпаки.

У людини секреція пролактину має пульсуючий характер: постійне підвищення відмічається протягом сну, незалежно від того, коли це відбувається, вдень або вночі. Збільшення пролактину відзначається через 60-90 хв після засипання і не пов’язане з певною стадією сну. Після пробудження концентрації пролактину в плазмі різко зменшуються, досягають найменших значень в пізні ранкові години і мають тенденцію збільшуватися після полудня. Проте ці коливання пролактина протягом дня в нестрессовий станах завжди знаходяться в межах нормального діапазону.

Таблиця 1. Фізіологічні та патологічні причини гіперпролактинемії

Пухлини (краніофарінгіома, гермінома, гамартома, гліома, пухлина III шлуночка мозку, метастази)

Інфільтративні захворювання (гістіоцитоз X, саркоїдоз, туберкульоз)

Пошкодження ніжки гіпофіза (синдром перерізання ніжки гіпофіза)

Аденоми гіпофіза (СТГ-або АКТГ-або ТТГ-або гонадотропін-секретирующая, клінічно гормонально-неактивна аденома) Синдром "порожнього" турецького сідла. Краніофарінгіома

Секреція гормонів поза ендокринних органів (апудоми – пухлини ендокринних клітин, лімфоцитами, ендометрієм)

Таблиця 2. Фармакологічні засоби, що призводять до гіперпролактинемії

Нейролептики з груп фенотіазину (левомепромазин, періціазін, тіоридазин, трифлуоперазин, хлорпромазин), бутирофенону (бенперідон, галоперидол, дроперидол), тіоксантена (зуклопсітіксол, флупентиксол, хлорпротіксен), бензаміди (сульпірид), іфенілбутілпіперідіна (пімозид)

Гальмують метаболізм ТАК і його секрецію в серединному підвищенні

Трициклічні антидепресанти, інгібітори захоплення моноамінооксидази

Секреція пролактину знаходиться під складною нейроендокринним контролем, в якому беруть участь різні за своєю природою агенти: нейромедіатори, біологічно активні нейропептиди, гормони периферичних ендокринних залоз.

Фактори, які беруть участь у регуляції секреції ПРЛ, можна умовно розділити на дві групи: пролактин-інгібуючі (ПІФ) – дофамін (ДА), гамма-аміномасляна кислота (ГАМК), гастрин, соматостатин, гонадотропінсвязивающій білок (ГСБ) і пролактин-стимулюючі (ПБФ ) – серотонін, тиреотропін-рилізинг-гормон (ТРГ), гонадотропін-рилізинг-гормон (ГнРГ), вазоінтестінальний пептид (ВІП), опіати (енкефалінів, b-ендорфін, метенкефалін), нейротензин і субстанція Р, окситоцин, ангіотензин II.

На секрецію пролактину впливають гормони щитовидної залози і естрогени. Вплив тироксину і естрогенів непряме: вони змінюютькількість рецепторів ТРГ на лактотрофи. Тироксин за механізмом негативного зворотного зв’язку знижує, а естрогени збільшують їх число.

Синдром гіперпролактинемії є проявом як самостійного гіпоталамо-гіпофізарного захворювання, так і одним з найпоширеніших синдромів при різних ендокринопатія, соматогенних і нервово-психічні порушення.

Причини, що призводять до гіперсекреції пролактину, поділяються на фізіологічні, патологічні та фармакологічні (табл. 1 і 2).

У фізіологічних умовах стимуляція вивільнення пролактину спостерігається під час сну, стресу, фізичного навантаження, акта ссання, статевого акту (у жінок), прийому білкової їжі. Секреція стимулюється фізичними навантаженнями (такими, як біг або їзда на велосипеді), але тільки тоді, коли досягається анаеробний поріг. Концентрація пролактину підвищується, коли стресогенні фактори супроводжуються системними ознаками, такими як гіпотонія або непритомність. Гіпоглікемія є одним з потужних стимулів секреції пролактину як у жінок, так і у чоловіків.

Клініка гіперпролактинемії широко варіює від випадку до випадку, починаючи від відсутності будь-яких клінічних порушень, коли гіперпролактинемія виявляється випадково, до наявності всіх симптомів, які в основному включають в себе репродуктивні, сексуальні, метаболічні та емоційно-особистісні порушення, а при макропролактіноми – ознаки і симптоми наявності об’ємного процесу в гіпоталамо-гіпофізарної області (у головному мозку)

Репродуктивні і сексуальні порушення. У жінок з гіперпролактинемією в типових випадках відзначаються порушення менструального циклу (первинна або вторинна аменорея, опсоменорея, олігоменорея, ановуляторних циклів або вкорочення їх лютеїнової фази), безпліддя, зниження лібідо, відсутність оргазму (фригідність), галакторея (зустрічається приблизно у 70% жінок з гіперпролактинемією). Необхідною умовою розвитку галактореї служить підвищений рівень ПРЛ на тлі достатнього вмісту естрогенів в крові.

У чоловіків проявами гіперпролактинемії можуть бути зниження або відсутність лібідо і потенції (50-85%), зменшення вторинних статевих ознак (2-21%), безпліддя внаслідок олігоспермії (3-15%), гінекомастія (6-23%). Галакторея зустрічається дуже рідко (0,5-8%), ймовірно, у зв’язку з відсутністю попередньої стимуляції грудних залоз естрогенами. У близько 15% чоловіків з пролактин-секретирующих аденомою гіпофіза клінічна симптоматика може бути відсутнім і пухлина виявляється випадково при проведенні КТ або МРТ головного мозку за іншими показниками.

Часто причиною для першого відвідування лікаря у більшості чоловіків з пролактинома є зниження гостроти зору та / або обмеження полів зору, тобто має місце більш пізня діагностика (в порівнянні з жінками) на стадії зорових порушень. Можливо, це пов’язано з тим, що у жінок є більш об’єктивна симптоматика – порушення менструального циклу, що в більш ранні терміни приводить їх до гінеколога. Оскільки у чоловіків клінічна симптоматика більш суб’єктивна, то це не завжди вчасно дозволяє пацієнту звернутися до лікаря. Наявність зниження статевого потягу і потенції приписується самим пацієнтом до вікових змін. Деякі пацієнти більш молодого і середнього віку на ранніх стадіях захворювання не звертаються за медичною допомогою в силу наявності слабкого типу статевої конституції, психопатологічних рис характеру, іноді, при відсутності сексуальної мотивації, їх приводять або змушують обстежитися партнерки.

Нерідко має місце помилкова діагностика – пацієнти довго лікуються у сексопатологів, урологів з приводу імпотенції, а із зоровими порушеннями – у офтальмологів з різними захворюваннями (атрофія зорового нерва, хоріоретиніт, неврит зорового нерва, оптохіазмальний арахноїдит, ретробульбарний неврит).

Метаболічні порушення.Крім порушення статевої та репродуктивної функцій, у нелікованих жінок і чоловіків з гіперпролактинемією прогресивно зменшується кісткова маса і розвивається супроводжується болями остеопороз, причому вираженість цих симптомів зменшується при нормалізації рівнів пролактину та статевих гормонів в сироватці крові. У близько 40-60% пацієнтів з гіперпролактинемією відзначається різного ступеня ожиріння, нерідко супроводжується інсулінорезистентністю (нечутливість до інсуліну)

Психоемоційні порушення. Емоційно-особистісні розлади, як правило, схильність до депресії, порушення сну відзначається у близько 20-30% хворих. Скарги неспецифічного характеру – підвищена стомлюваність, слабкість, зниження пам’яті, біль у серці без чіткої локалізації та іррадіації спостерігаються у 15-25% пацієнтів.

загрузка...

Для того щоб правильно встановити діагноз, повинно бути проведено кілька визначень пролактину в сироватці крові, особливо при наявності незначної гіперпролактинемії, оскільки пролактин має пульсуючий характер секреції і чутливий до різних стресових ситуацій, у тому числі і до венепункції. Проводиться триразовий забір крові вранці в різні дні або три зразки можуть бути отримані через постійний катетер з 20-хвилинними інтервалами.

Лабораторні дослідження. Рівень пролактину в сироватці крові. Для з’ясування спонтанних або пов’язаних зі стресом коливань рівня пролактину, як було зазначено вище, доцільно тричі визначати його в окремих або об’єднаних порціях крові.

Для уточнення функціонального стану щитовидної залози і виключення гіпотиреозу необхідно дослідження в крові рівнів вільного тироксину (св. Т4) і тиреотропного гормону (ТТГ).

Визначення концентрацій естрадіолу, тестостерону і гонадотропінів (ЛГ, ФСГ) у сироватці крові на 5-7-й дні менструального циклу (особливо при синдромі полікістозних яєчників). У чоловіків з гіперпролактинемією при визначенні концентрації гонадотропінів у сироватці крові останні можуть бути нормальними або зниженими.

При підозрі захворювань нирок, печінки проводяться клінічні аналізи крові, сечі, біохімічне дослідження крові (електроліти, функціональні печінкові тести).

Рентгенологічні дослідження. Якщо за даними опитування та відповідних аналізів можна виключити лікарські засоби та інші стани в якості причини гіперпролактинемії, слід припустити наявність первинних порушень в гіпоталамусі або гіпофізі і приступити до з’ясування стану відповідних областей. З цією метою проводять рентгенологічні дослідження – рентгенографію черепа, МРТ або КТ гіпоталамо-гіпофізарної області. МРТ в останні роки набуває все більшого значення в діагностиці патології гіпоталамо-гіпофізарної області і стає методом вибору при обстеженні хворих з підозрою на наявність аденоми гіпофіза. У випадках, коли розміри освіти не перевищують кількох міліметрів, точність діагностики істотно покращує застосування парамагнітних контрастних засобів, що дозволяє виявляти мікроаденоми гіпофіза, невізуалізіруемие жодним з інших інтраскопіческіх методів.

Дослідження очного дна і полів зору. При наявності макроаденоми гіпофіза необхідно уточнити наявність впливу пухлини на зір, для чого проводяться дослідження очного дна і периметрія.

Ультазвуковое дослідження (УЗД) яєчників і матки у жінок, передміхурової залози у чоловіків. УЗД яєчників і матки з інтравагінальному датчиком проводиться при клінічних та біохімічних ознаках синдрому полікістозних яєчників, "обтяженому" акушерсько-гінекологічному анамнезі. У чоловіків з гіперпролактинемією і відсутністю гіпоталамо-гіпофізарних ушкоджень необхідне проведення УЗД передміхурової залози з трансректальний датчиком для виключення хронічного простатиту.

Лапароскопія показана хворим з гіперпролактинемією і безпліддям прирегулярному ритмі менструацій, так як найбільш частою патологією у цих хворих є малі форми зовнішнього генітального ендометріозу, кісти яєчників, міоми малих розмірів, хронічний сальпінгіт, порушення прохідності труб і спайковий процес у малому тазі.

Діагностика остеопенії. При тривалої хронічної гіперпролактинемії необхідне уточнення стану кісткової системи для діагностики остеопорозу. В даний час для ранньої діагностики остеопорозу використовуються різні методи кількісної кісткової денситометрії, що дозволяють виявити вже 2-5% втрати маси кістки, оцінити динаміку щільності кісткової тканини в процесі розвитку захворювання або ефективність лікування.

Лікування гіперпролактинемії спрямовано, насамперед, на відновлення порушених гонадних функцій і фертильності як у жінок, так і у чоловіків, а при наявності пролактинома – зменшення маси пухлини.

При всіх формах гиперпролактинемии основним методом лікування є медикаментозний, який при наявності пролактиноми конкурує з хірургічним і променевим методами.

У даний час застосування стимуляторів дофамінових рецепторів є оптимальним методом лікування гіперпролактинемії. Вони використовуються в більшості випадків пролактин-секретирующих пухлин гіпофіза.

Бромокриптин – перший напівсинтетичний алкалоїд ріжків, який знайшов широке застосування в клініці з

. Бромокриптин є препаратом першого ряду, з призначення якого починається терапія гіперпролактинемічних станів, що вимагають медикаментозного лікування. Лікування бромокриптином починають, як правило, з низьких доз (0,625; 1,25 мг зазвичай перед сном із їжею, щоб запобігти нудоту і ортостатичну гіпотензію), збільшуючи їх на 0,625-1,25 мг кожні 3-4 дні, поки не буде досягнута загальна доза в 2,5-7,5 мг на добу (приймається дрібно 2-3 рази на день під час їди). Доза підбирається індивідуально під контролем рівня пролактину і при необхідності збільшується кожні два тижні. Середня терапевтична доза бромокриптину становить від 2,5 до 15 мг / добу, в окремих випадках – до 30 мг / сут.

З побічних дій препарату протягом перших декількох днів лікування у деяких хворих відзначається наявність легкої нудоти або, рідше, запаморочення, слабкості або блювоти, гіпотонія, запори, сонливість, головний біль, сплутаність свідомості, психомоторного збудження, галюцинацій, дискінезій, сухості в роті, судом у ногах і алергічних шкірних реакцій під час прийому.

Особливості медикаментозної терапії. Оскільки від 5 до 10% пухлин зменшуються спонтанно, кожні 2-3 роки слід припиняти лікарську терапію на термін 1-3 міс, щоб оцінити необхідність продовження терапії. У деяких хворих гіперпролактинемія зникає після кількох років лікування.

За тривалий період спостереження показано, що мікроаденоми майже або зовсім не збільшуються в розмірах, тому хворим цієї групи не потрібні часті повторні сканування. При наявності мікропролактіноми динамічний контроль МРТ або КТ головного мозку доцільно проводити 1 раз на рік, при макропролактіноми – через 3-6 міс, потім щорічно. Контролювати рівень пролактину після його нормалізації як при мікро-, так і при макропролактіноми необхідно через 3, 6, 12 міс, а потім щорічно.

Жінки, завагітніли на тлі лікування пролактиноми агоністами дофаміну, вимагають особливої ??уваги. Під час вагітності розміри пролактином можуть збільшуватися, почасти через зростаючого кровопостачання гіпофізу, але головним чином внаслідок безпосереднього впливу високого рівня естрогенів. Розміри мікроаденом практично не збільшуються, і тому в таких випадках агоністи дофаміну слід відміняти відразу ж після зачаття, щоб уникнути їх впливу на плід. Що ж стосується макроаденом, особливо поширюються за межі турецького сідла, то вони нерідко вимагають продовженнямедикаментозної терапії протягом всієї вагітності.

В даний час аденомектомія не є методом вибору для лікування хворих з пролактин-секретирующих пухлиною. У хворих з мікроаденомамі вдається зробити селективну транссфеноїдальна аденомектомію, але у значної кількості хворих (20-50%) протягом 5 років після операції розвивається рецидив гіперпролактинемії. Показаннями до оперативного лікування ПРЛ-секретирующих аденом гіпофіза є: мікроаденоми і макроаденоми, нечутливі до терапії (доза бромокриптину більше 20 мг / доб, каберголіну, більше 3,5 мг, хінаголіда, більше 0,6 мг); непереносимість агоністів дофаміну; пухлини, проростають сфеноідальний синус або супроводжуються ліквореей; макроаденоми з значним супраселлярних розповсюдженням і ознаками компресії хіазми зорових нервів.

Успіх операції визначається в основному розміром пухлини (її розповсюдженням) та досвідом нейрохірурга. Менші за розміром аденоми краще піддаються хірургічному лікуванню, ніж пухлини гіпофіза великих розмірів. Показником довгострокового ефекту операції служить післяопераційний рівень пролактину в сироватці крові. Якщо через 10-15 днів після операції зниження або нормалізації рівня пролактину не відбувається, можна думати про неповну видаленні аденоми. У таких випадках показано комбіноване лікування: призначення агоністів дофаміну або променевої терапії.

Оскільки позитивні ефекти після опромінення пролактиноми розвиваються поступово і до розвитку повного ефекту проходить до 12-18 міс, а також можливі ускладнення (некроз мозкової тканини, пошкодження зорових нервів, у віддаленому періоді – гипопитуитаризм), променева терапія пролактином застосовується у виняткових випадках і не завжди ефективна. Показаннями для променевої терапії пролактином є неефективність і непереносимість медикаментозної терапії, великий залишковий об’єм пухлинної тканини після операції, а також наявність протипоказань до оперативного лікування або відмова хворого від хірургічного лікування.

Tags: