Лікування туберкульозу

Лікування туберкульозу, особливо позалегеневих його форм, є складною справою, щовимагає багато часу і терпіння, а також комплексного підходу.

Фактично з самого початку застосування антибіотикотерапії виник феномен лікарської стійкості. Феномен тому, що мікобактерія не має плазмід, а популяційна стійкість мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів традиційно описувалася в мікробній клітині наявністю R-плазмід (від англ. Resistance – стійкість).

Зміст [Правити] Види лікарської стійкості у збудника туберкульозу

До мікроорганізмам з первинною стійкістю відносять штами, виділені від пацієнтів, які не отримували специфічну терапію або отримували препарати протягом місяця або менше. Якщо стійкий штам виділений у пацієнта на тлі протитуберкульозної терапії, що проводиться протягом місяця і більше, стійкість розцінюють як «придбану». Частота первинної лікарської стійкості характеризує епідеміологічний стан популяції збудника туберкульозу. Придбана лікарська стійкість серед вперше виявлених хворих вважається результатом невдалого лікування – тобто діяли чинники, що призводять до зниження системної концентрації хіміопрепаратів у крові та їх ефективності, одночасно «запускаючи» в клітинах мікобактерій захисні механізми.

У структурі лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу розрізняють:

Монорезістентность – стійкість до одного з протитуберкульозних препаратів, чутливість до інших препаратів збережена. При застосуванні комплексної терапії монорезістентность виявляють досить рідко і, як правило, до стрептоміцину (в 10-15% випадків серед вперше виявлених хворих).

Полірезистентність – стійкість до двох і більше препаратів.

Множинна лікарська стійкість (МЛС) – стійкість до ізоніазиду й рифампіцину одночасно (незалежно від наявності стійкості до інших препаратів). Вона супроводжується, як правило, стійкістю до стрептоміцину та ін У дев’яностих роках МЛС

збудників туберкульозу стала епідеміологічно небезпечним явищем.

Суперстійкі – множинна лікарська стійкість у поєднанні зі стійкістю до фторхінолонів і одному з ін’єкційних препаратів (канаміцин, амікацин, капреоміцин). Туберкульоз, викликаний штамами з суперстійкі, становить пряму загрозу для життя пацієнтів, тому що інші протитуберкульозні препарати другого ряду не мають вираженого антибактеріальної дії. З 2006 р. в деяких країнах організовано спостереження за поширенням штамів мікобактерій з суперстійкі. За кордоном прийнято позначати цей варіант МЛС, як XDR.

Перехресна стійкість – коли виникнення стійкості до одного препарату спричиняє стійкість до інших препаратів. У M. tuberculosis, як правило, асоційовані зі стійкістю мутації не взаємопов’язані. Особливо часто перехресну стійкість виявляють всередині однієї групи препаратів, наприклад аміноглікозидів, що обумовлено однаковою «мішенню» даной групи препаратів.

[Правити] Схеми лікування

Для підвищення ефективності лікування і в зв’язку з частішають випадки виникнення полірезистентних форм туберкульозу, як в процесі лікування, так і у вперше виявлених хворих, основою лікування туберкульозу є багатокомпонентна протитуберкульозна хіміотерапія (J04 Протитуберкульозні препарати).

[Правити] Трехкомпонентная схема лікування

На зорі протитуберкульозної хіміотерапії була вироблена і запропонована трикомпонентна схема терапії першої лінії:

Ця схема стала класичною. Вона царювала у фтизіатрії довгі десятиліття і дозволила врятувати життя величезного числа хворих на туберкульоз, проте майже вичерпала себе на сьогоднішнійдень.

[Правити] чотирьохкомпонентної схема лікування

Одночасно у зв’язку з підвищенням стійкості виділених від хворих штамів мікобактерій виникла необхідність посилення режимів протитуберкульозної хіміотерапії. У результаті була вироблена чотирьохкомпонентної схема хіміотерапії першої лінії (DOTS – стратегія, використовується при інфікуванні досить чутливими штамами):

Ця схема була розроблена Карелом Стібло (Нідерланди) в 1980-х роках. До наприкінці двадцятого століття система лікування, т.зв. препаратами першого ряду (включаючи ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин, піразинамід та етамбутол), стала загальноприйнятою в 120 країнах світу, включаючи розвинені країни.

У деяких пострадянських країнах (Росія, Україна) ряд фахівців вважає схему DOTS недостатньо ефективною і суттєво поступається за рівнем розробленої та впровадженої в СРСР комплексної протитуберкульозної стратегії, що спирається на розвинену мережу протитуберкульозних диспансерів.

[Правити] п’ятикомпонентну схема лікування

У багатьох центрах, що спеціалізуються на лікуванні туберкульозу, сьогодні воліють застосовувати ще більш потужну п’ятикомпонентну схему, додаючи до згаданої вище чотирьохкомпонентної схемі похідне фторхінолону, наприклад, ципрофлоксацин. Включення препаратів другого, третього і вище покоління є основним при лікуванні лекарственноустойчівих форм туберкульозу. Режим лікування препаратами другого і вище покоління увазі як мінімум 20 місяців щоденного прийому препаратів. Даний режим набагато дорожче, ніж лікування препаратами першого ряду. Істотно обмежує моментом також є наявність величезної кількості різного роду побічних ефектів від застосування додаткових препаратів.

Якщо, незважаючи на 4-5-компонентний режим хіміотерапії, мікобактерії все ж розвивають стійкість до одного або кількох застосовуваним хіміопрепаратів, то застосовують: циклосерин, капреоміцин та інші препарати, що відносяться до другого (резервного) ряду внаслідок своєї токсичності для людського організму.

загрузка...

[Правити] Супутня терапія

У зв’язку з тим, що більшість протитуберкульозних препаратів надають бактеріостатичну, а не бактерицидну дію, у фтизіатрії додатково застосовують імуностимулятори, такі як глутоксім, полиоксидоний, галавіт та ін

Хворим на туберкульоз, які отримують імуносупресивні препарати з яких-небудь свідчень, прагнуть знизити їх дози або зовсім скасувати їх, зменшивши ступінь імуносупресії, якщо це дозволяє клінічна ситуація щодо захворювання, зажадав імуносупресивної терапії. Хворим на ВІЛ-інфекцією та туберкульозом показана специфічна анти-ВІЛ терапія паралельно з протитуберкульозної, а також протипоказане застосування рифампіцину

Глюкокортикоїди в лікуванні туберкульозу застосовують дуже обмежено у зв’язку з їх сильним імуносупресивної дії. Основними показаннями до призначення глюкокортикоїдів є сильне, гостре запалення, виражена інтоксикація та ін При цьому глюкокортикоїди призначають на досить короткий термін, в мінімальних дозах і лише на тлі потужної (5-компонентної) хіміотерапії.

[Правити] Інші препарати

У зв’язку з високою токсичністю протитуберкульозних препаратів, у фтизіатрії активно застосовуються гепатопротектори.

C метою профілактики периферичної нейропатії та інших побічних явищ з боку нервової системи, застосовують вітаміни групи B, глутаминовую кислоту і АТФ у вигляді натрієвої солі.

[Правити] Хірургічні методи лікування туберкульозу

Зберігають своє значення і хірургічні методи лікування туберкульозу: в запущених випадках може виявитися корисним накладення штучного пневмотораксу, видалення ураженої легені або його частки, дренування каверни, емпієми плеври та ін Однак безумовним і найважливішим дієвим засобом є хіміотерапія – терапія протитуберкульозними препаратами, що гарантуютьбактеріостатичний, бактеріолітіческій ефекти, без яких неможливе досягнення лікування від туберкульозу.

[Правити] Харчування і спосіб життя

Крім хіміотерапії, велика увага має приділятися інтенсивного, якісного і різноманітного харчування хворих на туберкульоз, набору маси тіла при зниженій масі, корекції гіповітамінозів, анемії, лейкопенії (стимуляції еритро-і лейкопоезу). Хворі на туберкульоз, які страждають алкоголізмом або наркотичною залежністю, повинні пройти детоксикацію до початку протитуберкульозної хіміотерапії.

Дуже важливу роль у лікуванні туберкульозу відіграє також санаторно-курортне лікування. Давно відомо, що мікобактерії туберкульозу не люблять гарною оксигенації і вважають за краще селитися в порівняно погано оксигенируемом верхівкових сегментах часток легенів. Поліпшення оксигенації легенів, що спостерігається при інтенсифікації дихання в розрідженому повітрі гірських курортів, сприяє гальмування росту і розмноження мікобактерій. З тією ж метою (створення стану гіпероксігенаціі в місцях скупчення мікобактерій) іноді застосовують гіпербаричної оксигенації та ін

[Правити] Додаткові методи лікування

Препарати не роблять впливу на туберкульозні мікобактерії, що знаходяться в інкапсульованих осередках казеоза і кавернах з вираженою фіброзної стінкою, так як казеоз і фіброзна тканина позбавлені кровоносних судин, по яким препарати могли б проникнути у вогнища ураження. Тому важливу роль у лікуванні туберкульозу мають альтернативні методи впливу на вогнища ураження.

З початку XX століття в СРСР для збільшення ефективності лікування складних форм туберкульозу, поряд з інгаляціями протитуберкульозними препаратами, почали застосовувати інтертрахіальние вливання, метод введення лікарських препаратів безпосередньо в уражене легке. Ще один метод лікування введений в цей період штучний пневмоторакс.

На початку XXI століття в Росії був розроблений і увійшов в практику новий спосіб лікування, який застосовується спільно з хіміотерапією – клапанна бронхоблокація. Цей метод ефективний у цілому ряді випадків ускладненого туберкульозу, в тому числі: множинна лікарська стійкість, кровотеча та ін

Метод бронхоблокаціі особливо ефективний у випадках, коли каверна має товсті стінки, не зменшується в процесі лікування або динаміка зменшення недостатня. Раніше в таких випадках єдиним варіантом лікування була операція на легені. З появою методу бронхоблокаціі стало можливим повне лікування таких каверн з менш травматичним для пацієнта медичним втручанням.

Автором методу клапанної бронхоблокаціі є завідувач легенево-хірургічним відділенням Алтайського крайового протитуберкульозного диспансеру професор А. В. Левін. Метод детально описаний на сайті виробника

і застосовується в ряді провідних медичних установ Російської Федерації, в тому числі в Центральному науково-дослідному інституті туберкульозу.

Метод клапанної бронхоблокаціі не отримав поки широкого поширення у зв’язку з досить складною технікою виконання та необхідністю спеціалізованого обладнання та матеріалів. Крім того, використання методу значно підвищує частоту гнійно-септичних ускладнень і не у всіх випадках призводить до ефективної зупинки кровотечі. Даний метод явлется допоміжним, оскільки він не може повноцінно замінити хірургічне лікування і неефективний при відсутності хіміотерапії.

Відносно новим і малопріменяемим методом є фотофорез інфрачервоним лазером при міжреберному введенні туберкулостатіков і фітосбори.

[Правити] Примітки