Лікування синьогнійної інфекції у дітей

Синьогнійна інфекція-гостре інфекційне захворювання, що викликаєтьсямікробами роду Pseudomonas, що протікає з поразкою шлунково-кишкового тракту, дихальної системи, ЦНС, інших органів і систем. Розглянемо хворобу і лікування синьогнійної інфекції у дітей.

Етіологія. Синьогнійна паличка (Pseudomonas aeruginosa) відноситься до сімейства Pseudomonadaceae, роду Pseudomo-nas, який включає 6 видів (P. aeruginosa, P. putida, P. aurantiaca, P. cepacia, P. maltophilia, P. testosteroni), що розрізняються по О- антигенної специфічності і міжвидових серологічним зв’язкам.

P. aeruginosa – грам, рухома паличка, облігатний аероб. Зазвичай не має капсули і не утворює спор. Швидко росте на звичайних живильних середовищах, на агарі формує м’які райдужні колонії, мають жовто-зелену флюоресцирующую забарвлення. Бактерії мають О-і Н-антигени, капсульні антигени слизу 4-х груп (Si, S2, S3, S4). За соматическому О-антигену розрізняють 13 серогруп, за жгутикового Н-антигену – близько 60 сероварів.

Патогенні властивості синьогнійної палички обумовлені комплексом токсинів і активних ферментів. Описано екзотоксини А, В, С; є – ендотоксин, що вражає судини; ендогемолізін, що викликає гемоліз еритроцитів і некроз клітин печінки; лейкоцидину – фермент, що викликає лізис лейкоцитів; коллагеназа, еластаза та ін Збудник продукує глікокалікс (слизоподібні капсулу), ймовірно, має ставлення до патогенності і захищає мікроорганізм від фагоцитозу.

Синьогнійна паличка слабо чутлива до широко застосовуваним антисептикам і антибіотиків.

Епідеміологія. Джерелом інфекції є люди і тварини, хворі та носії. Особливо небезпечні хворі з нагноівшіеся ранами, на пневмонію.

Механізми передачі: фекально-оральний, краплинний, контактний. Шляхи передачі – контактно-побутовий (переважно), повітряно-краплинний і харчовий. Фактори передачі – м’ясні та молочні продукти, молоко.

Синьогнійна паличка широко поширена в природі: грунті, воді відкритих водойм після її забруднення фекально-побутовими стічними водами. Збудник виявляють у шлунково-кишковому тракті людини, багатьох тварин і птахів. Нерідко синьогнійну паличку виділяють з поверхонь губок і щіток для миття рук, мила, дверних ручок, водопровідних кранів, поверхонь ліжок, ваг для зважування дітей, столів для сповивання, кувезів для новонароджених, зі змивів рук медичного персоналу. Можлива обсемененность медичної апаратури: електровідсмоктувачів, дихальних і наркозних апаратів.

Синьогнійна інфекція – внутрішньолікарняна інфекція хірургічних, опікових, педіатричних та акушерських стаціонарів, в яких можливі епідемічні спалахи внаслідок порушення правил санітарно-протиепідемічного режиму. Проте частіше реєструються спорадичні захворювання.

Діти хворіють синьогнійної інфекцією в 10 разів частіше, ніж дорослі. Особливо сприйнятливі новонароджені, недоношені, дітей перших місяців життя. У дітей старшого віку синьогнійна інфекція виникає рідко і лише на тлі певних чинників: опіків, хронічних гнійних інфекцій, застосування лікарських засобів, що знижують природну резистентність організму до інфекцій.

Патогенез. Вхідними воротами є шлунково-кишковий тракт, шкіра, пупкова ранка, кон’юнктива, дихальні і сечовивідні шляхи. Синьогнійна інфекція розвивається при значному зниженні резистентності макроорганізму.

Синьогнійна паличка вражає різні органи і системи, у тому числі шкіру, підшкірну клітковину, шлунково-кишковий тракт, сечові шляхи, легені, мозкові оболонки, кістки, очі, вуха та ін Локалізація патологічного процесу залежить в першу чергу від вхідних воріт інфекції. У дитячому віці частіше уражаються шкіра, пупковий канатик і шлунково-кишковий тракт; у літніх хворих первинний осередок, як правило, локалізується в сечових шляхах. Поразкашлунково-кишкового тракту може розвиватися первинно або повторно при занесенні збудника з інших вогнищ інфекції (наприклад, при сепсисі, пневмонії). Останній варіант реалізується майже виключно у дітей першого півріччя життя, з глибокою недоношеністю, гіпотрофією 2-3 ступеня.

У патогенезі провідна роль належить токсинам, надають як місцеве, так і загальну дію. Значну роль відіграють також інвазивні властивості синьогнійної палички, які сприяють швидкому розвитку бактеріємії. Гематогенна дисемінація збудника характеризується появою численних вторинних вогнищ у шкірі, серцевому м’язі, легенях, нирках і мозкових оболонках.

Патоморфологія. При ураженні шлунково-кишкового тракту виявляють запальні зміни в кишечнику різного ступеня вираженості – від легких катаральних до масивних виразково-некротичних. У важких випадках виявляють перфорацію кишки з розвитком перитоніту фібринозного і кровотечі. Особливо глибокі зміни розвиваються при поєднанні синьогнійної палички зі стафілококом та іншими умовно-патогенними збудниками.

Клінічна картина. Інкубаційний період – від декількох годин до 2-5 днів.

Поразка желудогно-кішегного тракту у дітей старшого віку і дорослих зазвичай протікає як харчова токсикоінфекція (гастрит, гастроентерит). Характерно гострий початок. З’являється блювання з’їденої їжею, болі в епігастральній області або навколо пупка. Симптоми інтоксикації виражені незначно. Температура тіла субфебрильна або нормальна. Стілець кашкоподібний або рідкий до 4-8 разів на добу, з невеликою домішкою слизу та зелені. Стан хворих нормалізується на 2-3-й день захворювання. Можуть розвинутися апендицит, холецистит.

У дітей раннього віку частіше розвиваються ентероколіт і гастроентероколіт. Хвороба починається гостро або поступово і проявляється погіршенням загального стану, підвищенням температури тіла до 38-39 `С, зригування або блювотою і частим рідким стільцем до 5-6 разів на добу (рідше до 10-20). Екскременти смердючі, з великою кількістю слизу, зелені, можуть спостерігатися прожилки крові. У важких випадках розвивається кишкова кровотеча. При пальпації живота визначається бурчання, здуття і болючість тонкої кишки. Ознаки дистального коліту відсутні. Провідними симптомами є виражена інтоксикація і поступово прогресуючий ексікоз. Можливо уповільнене, тривалий перебіг з частими загостреннями. При цьому зазвичай зберігається субфебрильна температура тіла, симптоми інтоксикації, здуття живота і бурчання при його пальпації, знижується маса тіла хворого. Одужання настає через 2-4 тижні.

загрузка...

Поразка респіраторного тракту, обумовлене синьогнійної палички, може розвинутися як первинне, так і вдруге. Сприяючими і інфікуючими факторами є ендотрахеальний інтубація, штучна вентиляція легенів. Синьогнійна інфекція розвивається нерідко у хворих з бронхоектазами, хронічним бронхітом, муковісцидоз, і навіть із затяжними інфекціями, з приводу яких застосовувалися курси антибактеріальної терапії. Запалення легенів, викликане синьогнійною паличкою, можливо в будь-якому віці, але частіше відзначається у дітей до 2 років. Для пневмонії характерно затяжний перебіг, розвиток деструкції легенів.

Синьогнійна паличка нерідко є причиною запалення сечовивідних шляхів. Поширення інфекції може відбуватися як гематогенним, так і висхідним шляхом. Клінічні прояви не відрізняються від подібної патології, викликаної іншими мікроорганізмами.

Поразка нервової системи (менінгіт, менінгоеніефаліт) частіше виникає вдруге у зв’язку із занесенням збудника з інших вогнищ інфекції при сепсисі. Можливо і первинне розвиток менінгіту: синьогнійна паличка проникає в субарахноїдальний простір при люмбальної пункції, спінальної анестезії, травмах голови. Специфічних клінічних симптомів гнійний менінгіт, викликаний P. aeruginosa, не має. Характерні зміни ліквору – мутний,сливкообразной консистенції, з синьо-зеленими пластівцями, високим вмістом білка і нейтрофільним плеоці-тозом. Захворювання протікає важко і в більшості випадків закінчується летальним результатом.

Поразка шкіри та підшкірної клітковини частіше виникає після травм, в місцях хірургічних і опікових ран, варикозних виразок та ін

Остеомієліт синьогнійної етіології зустрічається рідко – при ранах, що виникли в результаті проколу (особливо в області нігтьових фаланг на стопі), при введенні наркотиків.

Поразка вуха. Найбільш частою формою є зовнішній отит, поширений у регіонах із тропічним кліматом. Він характеризується хронічним серозно-кров’янисті і гнійним виділенням із зовнішнього слухового каналу, болями у вусі. Можливий розвиток середнього отиту і мастоидита.

Поразка очей частіше розвивається після травматичного пошкодження, а також через забруднення контактних лінз або розчину для їх обробки. Зазвичай спостерігається виразка рогової оболонки, проте можливий розвиток панофтальмита і деструкції очного яблука. У дітей раннього віку синьогнійна інфекція може протікати у вигляді гнійного кон’юнктивіту.

Ураження серцево-судинної системи. В окремих випадках синьогнійна паличка викликає ендокардит, переважно на протезувати клапанах або здорових серцевих клапанах у хворих з опіками та ін’єкційних наркоманів. Наслідками ендокардиту часто є метастатичні абсцеси в кістках, суглобах, мозку, надниркових, легенів.

Синьогнійної сепсис спостерігається зазвичай у ослаблених, недоношених новонароджених і дітей з вродженими дефектами, у хворих із злоякісними новоутвореннями, у літніх пацієнтів, що зазнали хірургічним або інструментальним втручанням на жовчних протоках або сечових шляхах. Клінічні прояви хвороби не відрізняються від сепсису іншої етіології. На користь синьогнійної природи інфекції свідчать: гангренозна екті-ма (округлі ущільнені ділянки шкіри червоно-чорного кольору діаметром до 1 см з виразкою в центрі і зоною еритеми навколо, розташовані в пахвовій і аногенітальний областях) і виділення зеленої сечі (за рахунок забарвлення її вердогемоглобіном ).

Особливості синьогнійної інфекції у дітей раннього віку. Діти першого року життя, особливо новонароджені, найбільш сприйнятливі до синьогнійної інфекції. Новонароджені складають групу ризику і легко інфікуються госпітальними штамами збудника. Надалі вони можуть тривалий час (понад рік) залишатися носіями синьогнійної палички, що є причиною розвитку спалахів гострих кишкових інфекцій в дитячих установах.

Найбільш часто зустрічається ураження кишечника, яке, як правило, протікає у важкій формі. Важкість стану хворих визначається токсикозом, який важко піддається терапії і має тривалий, наполегливий характер. Часто і швидко розвивається ексікоз II-III ступеня; парез кишечника з динамічною непрохідністю. Можливий розвиток в тонкій і товстій кишці виразково-некротичного процесу з перфорацією і кровотечею. Може розвинутися сепсис.

Діагностика. Опорно-діагностичні ознаки синьогнійної інфекції:

переважний розвиток у дітей раннього віку з несприятливим преморбідним фоном;

поліорганнсКл’ ??ураження (шкіра, підшкірна клітковина, сечовивідні шляхи, шлунково-кишковий тракт, ЦНС та ін.)

Лабораторна діагностика. Вирішальне значення в діагностиці має бактеріологічне дослідження – висів синьогнійної палички з гною, фекалій, блювотних мас, мокротиння, крові, а також серологічні методи – наростання титру специфічних антитіл в динаміці хвороби в РА з аутоштаммом або РПГА з еритему-роцітарним О-груповим діагностику- мом.

Лікування. Етіошропная терапія: препаратами вибору є карбокси-і уреїдопеніциліни (карбеніцилін, ти-карціллін, піперацилін, мезлоцилін), цефалоспорини III і IV поколінь (цефоперазон, цефтазидим, цефтизоксим, цефепім) і аміноглікозиди II-IIIпоколінь (гентаміцин, тобраміцин, амікацин, нетилміцин).

При легкій формі кишкової інфекції призначають поліміксин М сульфат і нітрофурани; при сепсисі, пневмонії показано поєднання пеніціл-линів, цефалоспоринів з аміноглікозидами. Препаратами резерву є монобактами (азтреонам), карбапенеми (Тіенам, меропенем), фторхінолони (ципрофлоксацин, Ломефлоксацин, руфлоксацін та ін.) Ефективним засобом у боротьбі з синьогнійною інфекцією є гіперімунна антісінегнойнимі донорська плазма. Лікування включає стимулюючі засоби (імуноглобулін, метилурацил), пробіотики, бактеріофаги (піоціонеус, піобактеріофаг, інтестібактеріофаг) і ферментні препарати.

Прогноз. При важкій кишкової інфекції, менінгіті, пневмонії, сепсисі летальність досягає 75% і більше.

Профілактика полягає насамперед у ретельному дотриманні протиепідемічного режиму, особливо в госпітальних умовах, з використанням для дезінфекції сучасних антисептиків та їх регулярною зміною.