Віруси – частина 14. Лікування вірусних інфекцій на прикладі лікування генітального герпесу

Лікування віруснихінфекцій на прикладі лікування генітального герпесу

Якщо антибактеріальні препарати застосовують вже більше 60 років, то противірусні почали широко використовувати відносно недавно. Принципи застосування противірусних та антибактеріальних препаратів подібні, але лікування та профілактика вірусних інфекцій мають свої особливості.

По-перше, через біологічних особливостей вірусів – препарати, що застосовуються для лікування вірусних інфекцій, повинні мати дуже високу вибірковість.

Бактерії за своєю будовою і метаболізму сильно відрізняються від клітин ссавців і можуть розмножуватися поза клітинами макроорганізму. Що дозволяє розробляти лікарські засоби, які впливають тільки на механізми життєдіяльності бактерій – тобто препарати, які будучи згубними для бактерій, при цьому нешкідливі, або майже нешкідливі для клітин макроорганізму.

На відміну від бактерій віруси розмножуються тільки всередині клітини-господаря, часто використовуючи для цього її ресурси – клітинні ферменти і органели. Лікарські засоби розробляються для лікування вірусних інфекцій і пригнічують розмноження вірусів за рахунок блокади якихось метаболічних механізмів розмноження вірусів, можуть стосуватися і механізми життєдіяльності клітин макроорганізму.

Тому безпечне та ефективне противірусний засіб застосовується для лікування вірусної інфекції має вибірково пригнічувати розмноження вірусу, не зачіпаючи при цьому нормальну функцію клітини. Інгібітори, що володіють недостатньою вибірковістю, можуть виявитися занадто токсичними для клінічного застосування.

По-друге, через особливості реплікації вірусів для перевірки їх чутливості до препаратів, що застосовуються для лікування вірусних інфекцій, необхідно використовувати культури клітин або тканин. Отримані при цьому результати часто залежать від типу культури та умов аналізу. Крім того, для багатьох вірусних інфекцій не вдається встановити точну відповідність між чутливістю вірусу в культурі та клінічною ефективністю відповідного препарату.

По-третє, фармакокінетика багатьох препаратів, що застосовуються для лікування вірусних інфекцій в різних клінічних ситуаціях вивчена відносно мало – особливо в порівнянні з антибактеріальними препаратами. Вимірювання концентрації противірусних препаратів (особливо внутрішньоклітинної концентрації активних метаболітів) малодоступним. Є лише загальні рекомендації для підбору дози, з тим щоб противірусна активність препарату була максимальною, а токсичність – мінімальної. У зв’язку з цим застосовувати ці препарати при лікуванні вірусних інфекцій слід з надзвичайною обережністю, побоюючись несподіваних побічних ефектів.

По-четверте, не слід забувати найважливішу роль імунної системи при вірусних інфекціях. Перебіг хвороби у величезній мірі залежить від того, чи є в організму раніше вироблений імунітет до даного вірусу і наскільки здатний організм сформувати досить ефективний гуморальний і клітинний імунну відповідь. Тому при використанні або оцінці ефективності противірусного препарату в лікуванні вірусної інфекції слід враховувати як стан самої імунної системи, так і можливий вплив на неї препарату.

Нарешті, максимальна ефективність противірусних (як і антибактеріальних) препаратів досягається лише в разі своєчасної постановки діагнозу. При деяких вірусних інфекціях (наприклад, при оперізуючий лишай, деяких варіантах інфекцій, викликаних вірусом папіломи людини) поставити діагноз легко в силу очевидності клінічних проявів. При інших інфекціях (наприклад, при грипі А) цілком надійнийпопередній діагноз може бути поставлений при відповідній епідеміологічної ситуації. Але при більшості інших інфекцій, наприклад при герпетическом енцефаліті, цитомегаловірусних інфекціях (крім ретиніту), гострому вірусному гастроентериті, майже неможливо поставити надійний діагноз тільки за клінічними ознаками. У цих випадках необхідні експрес-методи діагностики вірусних інфекцій, такі, як виявлення антитіл до вірусу, виявлення вірусу або його антигенів в тканинах і біологічних рідинах. В останні роки такі методи стали застосовуватися при цілому ряді вірусних інфекцій.

Основні принципи лікування вірусних інфекцій можна розглянути на прикладі лікування одного з найбільш погано піддаються терапії і, при цьому, досить поширеного захворювання – генітального герпесу.

Принципи лікування генітального герпесу

Лікування пацієнтів з рецидивуючим генітальним герпесом представляє певні труднощі через складність механізмів захворювання. При лікуванні цих пацієнтів ми надаємо великого значення формуванню індивідуальної програми лікування пацієнта, встановлення хороших взаємин між лікарем і пацієнтом, використання оптимальних лікарських форм та схем лікування, подальшому диспансерному спостереженню.

Враховуючи, що при генітальному герпесі, як і при інших хронічних захворюваннях з тривалою персистенцією вірусу, розвиваються імунодефіцитні стани, обумовлені недостатністю різних ланок імунної системи. А також часто відзначаючи недостатню ефективність ізольованою медикаментозної противірусної терапії, погану переносимість більшості противірусних препаратів, обумовлену їх токсичністю і великою кількістю побічних ефектів, основну увагу при складанні індивідуальної програми лікування, приділяємо методам раціональної імунотерапії. З цією метою вже давно і з хорошими результатами використовуємо технології екстракорпоральної іммунофармакотерапіі, що дозволяють значно ефективніше, ніж звичайними засобами медикаментозної імунокорекції, провести відновлення імунологічного захисту організму.

Сьогодні лікар починаючи цих пацієнтів може вибрати протигерпетичний препарат з широкого списку; в той же час слід пам’ятати про недоліки, властивих всій групі ациклічних нуклеозидів: препарати пригнічують лише активну реплікацію герпесвірусів. Тому разове (курсове) використання препаратів цієї групи, на жаль, не запобігає розвиток рецидивів генітального герпесу, інфікування родинним або новим типом герпесвірусів, не впливає на показники імунітету (В. А. Ісаков та ін, 1993; Л. Н. Хахалин, 1997).

Клінічний досвід застосування протигерпетичних препаратів показав, що, швидко і ефективно купируя гострі прояви генітального герпесу, протигерпетичні кошти не запобігають повторного рецидивування хронічної герпетичної інфекції, а в ряді випадків навіть не знижують частоту рецидивів генітального герпесу.

При застосуванні навіть найсучасніших схем комплексного лікування в гострий період генітального герпесу не завжди вдається уникнути повторного рецидивування генітального герпесу, а в ряді випадків добитися нормалізації імунологічних показників у пацієнтів з цим захворюванням.

З цих причин лікування генітального герпесу необхідно продовжувати міжрецидивний період з метою закріплення отриманого терапевтичного ефекту, корекції залишкових імунологічних порушень і створення сприятливих умов для проведення заключного етапу лікування, що дає виражений протирецидивний ефект – застосування герпетичної вакцини. Іншими словами, хворі рецидивуючим генітальним герпесом вимагають лікування як в гострому періоді (рецидив), так і не менш серйозного і комплексного лікування в періоді реконвалесценції і в межрецідівного(Ремісія) періоді генітального герпесу.

Викладені вище загальні принципи терапії зумовлюють комплексний системний підхід до лікування генітального герпесу, причому у разі хронічного рецидивуючого перебігу захворювання, необхідною умовою лікування генітального герпесу є проведення лікування на всіх етапах генітального герпесу.

загрузка...

Переваги комплексного лікування генітального герпесу

Одночасне застосування протигерпетичних хіміопрепаратів, антибактеріальних препаратів і раціональної імунотерапії дозволяє більш ефективно придушити активність усіх осередків хронічної інфекції і розвантажити імунну систему, що забезпечує адитивний або сінергідного ефект

Зниження дози противірусного хіміопрепарату, а отже, ймовірність розвитку побічних ефектів, зменшення токсичного впливу на організм хворого

Зниження ймовірності виникнення стійких штамів герпесвірусів до даного препарату

Скорочення тривалості гострого періоду хвороби та термінів лікування

Критеріями оцінки ефективності лікування генітального герпесу є наступні:

зменшення / зникнення общеінтоксікаціонного синдрому;

Основні етапи програми лікування

З урахуванням вищесказаного – в нашому центрі при лікуванні пацієнтів з генітальним герпесом сформувалася комплексна програма лікування, яка з деякими змінами, які враховують особливості тих чи інших вірусів застосовується нами і для лікування інших вірусних інфекцій:

I Етап – Лікування в гострий період (первинний генітальний герпес або рецидив генітального герпесу)

До початку лікування проводиться комплексне обстеження пацієнта з оцінкою:

наявності супутніх хронічних вірусних та бактеріальних інфекцій

Базова медикаментозна терапія – протигерпетичні препарати (внутрішньовенно, перорально, місцево)

Етіотропна терапія хронічних бактеріальних інфекцій і дисбактеріозу – при їх наявності. При необхідності застосування технологій екстракорпоральної антибактеріальної терапії

II Етап – лікування в період досягнутої ремісії (після придушення основних клінічних проявів (рання реконвалесценція, 8 – 15-й дні рецидиву)

Підтримуюча противірусна, антибактеріальна медикаментозна терапія

Адаптогени, переважно рослинного походження

При збереженні вираженої імуносупресії – можливий повторний курс екстракорпоральної іммунофармакотерапіі.

III Етап – профілактика рецидивів генітального герпесу з використанням герпетичних вакцин (через 2 – 3 місяці після закінчення рецидиву)

Мета застосування вакцинації в лікуванні генітального герпесу – активація клітинного імунітету, імунокорекція і специфічна десенсибілізація організму. Цей етап лікування генітального герпесу проводиться після досягнення стійкої клініко-імунологічної ремісії генітального герпесу (якщо це виявляється можливим).

IV Етап – диспансерне спостереження і реабілітація хворих з рецидивуючим генітальним герпесом

Активне спостереження з клініко-лабораторним контролем в динаміці, при необхідності – санація хронічних вогнищ інфекції, що підтримує иммунокоррегирующая терапія.

Застосування імуномодуляторів

Виділення в ряді випадків резистентних (у тому числі початково резистентних) до протигерпетичних препаратів вірусів простого герпесу представляє серйозну проблему при лікуванні хворого, який страждає на генітальний герпес і може безпосередньо вплинути на перебіг і результат захворювання. Ця обставина змушує активно розробляти методи комплексного лікування рецидивуючого генітального герпесу з використанням антивірусних препаратів у поєднанні з інтерферонами і його індукторами. Тому важливою складовою частиною комплексної терапії рецидивуючого генітального герпесу є препарати з імуномодулюючими властивостями, серед яких виділяють трикласу препаратів (Ф. І. Єршов, Н. П. Чижов, 1995):

ендогенні цитокіни – інтерферони, інтерлейкіни, фактор активації макрофагів, фактор некрозу пухлини, колонієстимулюючі фактори, еритропоетин, міелопептіди тощо;

імуномодулятори екзогенного (природного) походження – віруси, мікроорганізми та їх ендотоксини, ліпополісахариди, біологічно активні речовини тощо;

синтетичні високо-і низькомолекулярні речовини – адаптогени, похідні імідазолу, флюореона, Пірана, фосфорорганічні сполуки і пр.

Слід зазначити, що імуномодулюючий ефект залежить і від кількості нормально функціонуючих клітин, які відгукуються на відповідний сигнал. Тому призначення імуномодуляторів переважно тим хворим, які перебувають в проліферативної фазі імунного (протигерпетичною) відповіді, тобто не раніше 18 – 21-го дня при гострому і 12 – 14-го дня при рецидивуючому герпесі (В. А. Ісаков та ін ., 1993; Л. Н. Хахалин, 1997). Важливо, щоб в процесі імунологічного моніторингу ефективності лікування лікарі контролювали не, тільки динаміку кількісних показників імунітету, але і ступінь відновлення функціональної активності імунокомпетентних клітин.

Широкий спектр фізіологічних функцій інтерферонів (противірусна, радіопротектівная, антипроліферативна і імуномодулююча) вказує на їх контрольно-регуляторну роль у збереженні гомеостазу. Показано, що інтерферон викликає посилення клітинного імунітету, що виражається в стимуляції фагоцитозу, підвищенні цитотоксичності ЄК, активації імунних цитотоксичності лімфоцитів, збільшенні експресії клітинних антигенів. Є вказівки про вплив різних доз інтерферону, зокрема реаферон, як на систему цАМФ, так і на стан клітинних мембран лімфоцитів. Одночасне застосування in vitro ацикловіру з інтерфероном або його індукторами давало потенціюють і сінергідного ефект щодо вірусу простого герпесу 1 типу, вірусу простого герпесу 2 типу та вірусу Herpes zoster.

Можна відзначити, що, незважаючи на різноманітність генетичного матеріалу вірусів, інтерферони пригнічують їх репродукцію на стадії, обов’язкової для всіх вірусів, вони блокують початок трансляції, тобто синтез вірусоспецифічні білків, розпізнаючи і дискримінуючи вірусні інформаційні РНК від клітинних. Звідси – універсальність антивірусної дії інтерферону. У той же час відомо, що у хворих рецидивуючим генітальним герпесом знижений вміст сироваткового інтерферону, а також продукція інтерферону клітинами крові, що є одним з факторів, що визначають тяжкість і частоту рецидивів захворювання, а також служить додатковим обгрунтуванням необхідності екзогенного введення препаратів інтерферону (І. Ф. Барінскій та ін, 1986; Ф. І. Єршов, 1996).

У клінічній практиці частіше використовують такі препарати інтерферону і його індуктори: реаферон, полудан, мегасин, ларіфан, рідостін, дибазол, циклоферон, неовир, продігіозан та ін (табл. 2).

Таблиця 2. Засоби іммунозаместітельной і інтерферонозаместітельной терапії

За 1,5-3 краплі (0,05 мл / кг) через день або кожен день протягом 5-10 днів

10% розчин Ig містить AT ** до ЦМВ. 1-2 мл / кг ваги в / в, 1 раз на тиждень. Курс – 6 ін’єкцій

На 90% містить IgG, а також IgM і IgA; в / в крапельно, 1 раз на тиждень. Курс – 6 ін’єкцій

Бактеріальні інфекції на тлі антибіотикотерапії в осіб з ВД

По 1 млн ME 1-2 рази на день, в / м 7-10 днів поспіль, або 1 млн ME 1 раз в 3-4 дня, 5 ін’єкцій

Вірус простого герпесу-і вірус оперізуючого герпесу-інфекції, мікоплазмоз, хламідіоз, гонорея, гепатити В і С

По 250 мг 1 раз на день в / м з інтервалом в 1-3 дні, 5-15 ін’єкцій і більше на курс (за схемою)

Кліщовий енцефаліт, ВПГ-і ЦМВ-інфекції, ВІЛ-інфекція, хламідіоз, мікоплазмоз

По 0,25 г в / м на 1, 2, 4, 6 і 8-у добу. Повторно через 2 тижні. При ВІЛ-інфекції 7 ін’єкцій і через 2 і 6 місяців – повторно

Гепатити В і С, волохаталейкоплакія, саркома Капоші при СНІДі

3 млн ME п / к або в / м 2 рази в тиждень. Курс 4-6 тижнів. 3 млн МО / добу протягом 16-24 тижнів (підтримуюча доза 3 млн ME 3 рази на тиждень)

Гепатити В і С, саркома Капоші, папіломавірусна інфекція, злоякісна меланома

3-9 млн МЕ/м2 щодня протягом 5-6 тижнів, потім по 3 млн ME 3 рази на тиждень ще 8-12 тижнів

Волосатоклеточний лейкоплакія, хронічний мієлолейкоз, саркома Калоші, хронічний лімфолейкоз

Будь-яке копіювання і розміщення в сторонніх джерелах інформації можливе

Tags: