Лейоміома матки

В.А. Бенюк, професор, завідувач кафедрою; І.Ф. Усевіч, доцент; Е.А. Диндар, доцент; Л.А. Лапко,к.м.н., Кафедра гінекології № 3 Національного медичного університету ім. А.А. Богомольця

Лейоміома матки (ЛМ), також звана фіброміомою, фібромою, міофібромой, міомою, – гормонозалежна доброякісна пухлина міометрія, яка розвивається з м’язових і сполучнотканинних елементів.

ЛМ є найпоширенішою пухлиною жіночих статевих органів і спостерігається у 20-30% жінок репродуктивного віку. Визначити більш точний показник зустрічальності цього захворювання неможливо через його безсимптомного перебігу більш ніж в 70% випадків.

За даними літератури, середній вік пацієнток c виявленої ЛМ становить 33 роки; активне хірургічне втручання з приводу ЛМ виконується в середньому в 44-річному віці.

У розвитку захворювання важливу роль відіграють порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи, функції яєчників, наднирників, ЩЗ.

Одне з центральних місць у патогенезі ЛМ займають проблеми гормонального статусу та функціонального стану репродуктивної системи.

Тривалий час існувала думка, що в розвитку міоми матки важливу роль відіграє гіперестрогенія. Проте за даними численних досліджень встановлено, що підвищений вміст естрогенів спостерігається далеко не у всіх хворих. Провідним фактором у розвитку міоми матки є порушення метаболізму естрогенів (перевага естрону та естрадіолу в фолікулінову, а естріолу – в лютеїнову фази циклу) і функції жовтого тіла. Розвиток і зростання ЛМ багато в чому зумовлюються станом рецепторного апарату матки. Специфічні білки (рецептори), вступаючи в зв’язок з гормонами, утворюють комплекс естроген-рецептор або гестаген-рецептор. В даний час фахівці приділяють велику увагу стимулюючій дії прогестерону. Прогестерон і прогестини впливають на лейоміому: по-перше, обмежують відповідь тканини на стимуляцію естрогенами за рахунок зменшення кількості естрогенових рецепторів, по-друге, вони самі можуть стимулювати проліферацію. Кінцевий результат залежатиме від переваги одного з вищевказаних ефектів.

У більшості жінок ЛМ протікає безсимптомно, проте у 20-50% пацієнток є цілий ряд симптомів.

Маткові кровотечі (мено-і метрорагії) і, як наслідок, розвиток анемії – це найбільш часті ускладнення лейоміоми, обумовлені наступними причинами:

• патологічної трансформацією матки зі збільшенням її об’єму і відповідно площі ендометрію;

• порушенням скорочувальної здатності матки через наявність субмукозних вузлів;

• нерівномірністю морфофункціональних змін ендометрію і порушенням процесу його розташування, що призводить до передчасного відшарування ще не підготовленого до десквамації ендометрію;

• міжм’язової локалізацією вузлів, яка нерідко призводить до порушення місцевого кровообігу, а також сприяє розвитку гиперполименореи або дисменореї;

• кровотечами, викликаними супутньої гіперплазією ендометрію.

Тазовий біль, тяжкість внизу живота. При виникненні таких ускладнень, як перекрут ніжки міоматозного вузла, інфаркт, некроз вузла, може розвинутися картина "гострого живота" – різкий біль внизу живота і в попереку, симптоми подразнення очеревини, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, підвищення температури тіла.

Порушення функцій суміжних органів. При субсерозні локалізації міоматозних вузлів, залежно від їхнього розташування, можуть виникати порушення функцій суміжних органів:

• сечового міхура – зміна частоти сечовипускання (підвищення або зниження);

• сечоводів (при інтралігментарном розташуванні вузла) – гідронефроз;

Здавлювання оточуючих тканин вузлом лейоміоми сприяє розвитку порушень кровообігу у вигляді варикозних розширень,тромбозів судин пухлини, набряків, геморагічних інфарктів, некрозу пухлини, які проявляються постійно вираженим больовим синдромом, іноді – підвищенням температури тіла.

При збільшенні розмірів пухлини більше ніж до 14 тижнів вагітності можливий розвиток міелопатіческого і радікулалгіческого синдромів. Міелопатіческій синдром є результатом спінальної ішемії. Хворі скаржаться на слабкість і важкість у ногах, парестезії, які починаються через 10-15 хв ходьби і зникають після короткочасного відпочинку. Радікулалгіческій синдром розвивається внаслідок здавлення маткою нервових сплетень малого тазу або окремих нервів, що викликає біль у попереково-крижової області та нижніх кінцівках, порушення чутливості у вигляді парестезій або гиперпатии.

Клініко-ультразвукова класифікація ЛМ за типами (D. Wildemeersch, E. Schacht, 2002):

I тип – один або множинні дрібні інтрамуральні або субсерозні вузли (менше 3 см). Відсутність субмукозних вузлів.

II тип – один або множинні інтрамуральні або субсерозні вузли (3-6 см). Відсутність субмукозних вузлів.

III тип – один або множинні інтрамуральні або субсерозні вузли (більше 6 см). Відсутність субмукозних вузлів.

IV тип – один або множинні інтрамуральні або субсерозні вузли. Підозра або наявність субмукозного вузла.

• Опитування – характеристика болю, а також порушень менструального циклу (МЦ), зниження статевого потягу і репродуктивної функції; вивчення анамнезу – перенесені захворювання, операції; особливості становлення менструальної, дітородної, сексуальної функцій, порушення функції суміжних органів; захворювання наднирників, ЩЖ; емоційні навантаження.

• Глибока пальпація живота – наявність пухлиноподібного освіти, хворобливість.

• Огляд в дзеркалах – виявлення деформації шийки, наявність народжуються вузлів.

• Бімануального гінекологічне обстеження – рухливість, болючість, величина, консистенція матки і лейоматозних вузлів.

загрузка...

• гормональне дослідження стану гіпофізарно-гонадотропної системи;

• ультразвукове сканування (трансабдомінальне, трансвагінальне), що дозволяє встановити розміри, кількість, локалізацію, ехогенність, структуру фіброматозних вузлів, визначити наявність супутньої гіперплазії ендометрію, патології придатків. Для виявлення особливостей васкуляризації вузлів застосовують допплерометрических метод дослідження.

• роздільне діагностичне вишкрібання цервікального каналу і стінок порожнини матки.

• магнітно-резонансна томографія – у складних випадках діагностики;

• лапароскопія – в складних випадках диференціальної діагностики фіброматозних вузлів і пухлин придатків;

• гістероскопія – візуалізація підслизових лейоматозних вузлів, патологічних змін ендометрія, можливість виконання внутрішньоматкових операцій із застосуванням електро-, кріо-або лазерохірургіі (біопсія ендометрію, видалення поліпів і субмукозних вузлів, видалення ендометрія);

• рентгенологічне дослідження – гістеросальпінгографія і біконтрастная гінекографія (в даний час використовується рідко).

Обов’язковими є консультації ендокринолога, а при наявності показань – онкогінеколога.

Хворі з ЛМ, яка не супроводжується симптоматикою (болем, мено-і метрорагії, порушенням функції суміжних органів, безпліддям або невиношуванням вагітності) і не має тенденції до зростання, не потребують лікування і повинні знаходитися під динамічним амбулаторним наглядом (звертатися до лікаря один раз на рік). Доцільним є подальше поглиблене обстеження пацієнток на предмет виявлення патології, яка служить причиною розвитку ЛМ, і її лікування.

Основними цілями гормональної терапії ЛМ (див. табл.) Є: ослаблення або купірування патологічних симптомів, уповільнення або зупинка росту пухлини, а також зниження величини крововтрати при виконанні оперативного втручання.

•интрамуральном або субсерозні (на широкій основі) розташування вузла;

• міома, що супроводжується захворюваннями з високим анестезіологічним та / або хірургічним ризиком;

• консервативне лікування в якості підготовчого етапу до операції або реабілітаційної терапії в післяопераційному періоді після виконання міомектомії.

Консервативну терапію ЛМ не можна розглядати як альтернативу хірургічного лікування пухлини. Якщо є показання для оперативного лікування міоми, то необхідно проводити втручання, не втрачаючи часу і коштів на консервативне лікування, яке, найімовірніше, буде або не ефективним, або дасть тимчасове поліпшення.

Слід зазначити, що після припинення замісної гормональної терапії (ЗГТ) у більшості випадків розміри лейоматозних вузлів повертаються до початкових протягом 6 міс.

До даних методів відносять проведення симптоматичної терапії, яка полягає у застосуванні гемостатіков (при кровотечі) і спазмолітиків, нестероїдних протизапальних препаратів (при больовому синдромі), антианемічних лікарських засобів (препарати заліза), седативних препаратів. Крім того, проводяться заходи, спрямовані на лікування патологічних станів, які можуть сприяти росту міоми матки (патології ЩЗ, запальних процесів геніталій) і нормалізації обміну речовин (застосування антиоксидантів, антиагрегантів, полівітамінів).

При ЛМ використовують регулятори трофіки сполучної тканини: спориш (горець пташиний), хвощ польовий, медунка лікарську.

Комбінована терапія ЛМ полягає в застосуванні хірургічного лікування у вигляді консервативної міомектомії на тлі медикаментозної терапії – використання АГН-РГ в до-і післяопераційному періодах.

• зацікавленість жінки в збереженні матки та репродуктивній функції;

Переваги проведення хірургічних втручань на тлі призначення АГН-РГ:

• зменшення терміну нормалізації функціональної маси та розмірів матки після виконання консервативної міомектомії.

• геморагічний синдром – рясні тривалі менструації (менорагії) чи ациклічні кровотечі (метрорагії);

2. Величина пухлини, що перевищує розміри вагітної матки на 13-14 тиж.

3. Наявність субмукозного вузла (викликає рясні кровотечі, які призводять до стійкої анемізації хворий). Нерідко при цьому матка не досягає великих розмірів, в деяких випадках – лише трохи збільшена. Термінова допомога потрібна при утворенні підслизового вузла.

4. Підозра на порушення трофіки вузла – при асептичному некрозі інфекція може поширитися гематогенним або лімфогенним шляхом.

5. Наявність субсерозного вузла лейоміоми на ніжці (у зв’язку з можливістю перекрута вузла).

6. Швидке зростання (на величину, відповідну 4-5 тижнів вагітності в рік і більше, особливо в клімактеричному або в менопаузального періоду).

7. Наявність атипових форм розташування вузлів лейоміоми. Інтралігаментарная локалізація обумовлює появу болю внаслідок здавлення нервових сплетінь і порушення функції нирок через стискання сечоводів. Шийкові розташування вузлів, як правило, призводить до порушення функції суміжних органів.

8. Лейоміома в поєднанні з передраковими патологією ендометрію або яєчників, опущенням або випадінням матки.

9. Безпліддя або невиношування вагітності внаслідок ЛМ (необхідно виключити інші фактори, які можуть зумовити цю патологію, і точно оцінити розташування вузлів).

1. Консервативне хірургічне лікування (органозберігаючі операції):

г) черезшкірна і чрескатетерную емболізація маткових артерій.

б) субтотальна гістеректомія (надпіхвова ампутація матки):

Емболізація маткових артерій є перспективним методом лікування симптоматичної ЛМ як у якості хірургічного посібники, так і у вигляді передопераційної підготовки до наступної міомектомії, який дозволяє зменшитиобсяг інтраопераційної крововтрати.