Навігація

Актуально

Лапароскопічні та ретроперітонеоскопіческіе методи лікування нефроптоза

Нефроптоз (опущення нирки) – стан патологічної рухливості нирки, що перевищує її фізіологічну рухливість в спокої і при зміні положення тіла людини. Нефроптоз (НП) може характеризуватися одночасно опущенням нирки донизу в різному ступені, а також її ротацією (обертанням) щодо горизонтальної і вертикальної осі. Нефроптоз протікає як «безсимптомний» або латентно протікає (якщо при наявності нефроптоза відсутні клінічні прояви або ускладнення останнього) або "симптоматичний нефроптоз", якщо нефроптоз супроводжується клінічними проявами або розвитком ускладнень. Необхідно відзначити, що «безсимптомний» нефроптоз найчастіше діагностується випадково і ці хворі найчастіше медичної допомоги не потребують. Фіксований нефроптоз виникає при частих загостреннях хронічного пієлонефриту в патологічно рухомої нирці з розвитком паранефрита і подальшою фіксацією нирки спайками в нефізіологіческім положенні.

Минуло понад 400 років з тих пір, коли роботами Mesus (1561) і Fr. De Pedemontium (1589), було покладено початок вчення про нефроптозе, але інтерес до нього зберігається до теперішнього часу. Велику роль у вивченні нефроптоза зіграли оригінальні дослідження російських вчених, таких як В.Т. Покровський (1880), С.П. Боткін (1884), А.А. Кадьян (1893), В.Ф. Снєгірьов (1893), М.М. Волков (1897), С.М. Деліцін (1902), Ф.Г. Буткевич (1911), С.П. Федоров (1908-1930), Д.Д. Мурванідзе (1962).

Статистичні дані більшість досліджений, а також 112 пацієнтів нашого дослідження, свідчать про те, що нефроптоз зустрічається в самому активному віці від 20 до 45 років (70-90% хворих), що має велике соціальне значення (рис.1). Найчастіше страждають жінки. Середньостатистичний епідеміологічний аналіз показує перевага жінок над чоловіками 5:1, пік захворюваності – 20-50 років.

Найчастіше нефроптоз зустрічається справа (68-85%), з обох сторін (двосторонній нефроптоз) – у 10-15% хворих, ліворуч (лівобічний) – у 8-15% хворих. Іноді двосторонній нефроптоз поєднується зі спланхноптозом.

Рис.1. Частота народження симптоматичного нефроптоза за віком.

За нашими даними і багатьох інших авторів нефроптоз II ступінь зустрічається від 70 до 88%, хоча в одиничних публікаціях ці цифри різняться в бік збільшення III ступеня.

За соціальним станом і характером трудової діяльності частіше хворіють люди, що займаються фізичною працею.

Більшість авторів вважають, що причинами захворювання є вагітності й пологів, різке схуднення, інфекційні захворювання. В основі патогенезу нефроптоза лежать гемодинамічні, уродінаміческіе і нейроциркуляторні порушення.

Серед обстежених 112 хворих з нефроптозом у понад 60% пацієнтів виявлена ??певна залежність захворювання від побутових умов і професії, пов’язаних з важкою фізичною працею, стрибками, бігом і ін, у 30 (32%) – з неодноразовими вагітностями і пологами, у 6 ( 5%) – з травмою, у 4% – з різким схудненням; у 18 (16%) пацієнтів причину нефроптоза з’ясувати не вдалося. Дана залежність була найбільш виражена у хворих з двостороннім нефроптозом. Нефроптоз, також зустрічається і в осіб підвищеного харчування. Так, у 9 (7%) хворих вага перевищувала середню норму по відношенню до зростання.

Існує кілька класифікацій нефроптоза. Класифікація Н.А. Лопаткина (1986) за клінічними ознаками поділяє НП на три стадії:

I стадія – на вдиху пальпується нижній полюс нирки, який при видиху йде у підребер’ї;

II стадія – вся нирка у вертикальному положенні виходить з підребер’я, проте в горизонтальному положенні знову повертається, абобезболісно вводиться рукою на звичайне місце;

III стадія – нирка повністю виходить з підребер’я і легко зміщується у великий, чи малий таз. Починаючи з II стадії, до опущення приєднується ротація нирки навколо її ніжки.

Важливим для клініцистів є рентгенологічна класифікація В.І. Байдін (1970), Ю.А. Абрамова (1975) по скелетотопіческому ознакою (відношення рівня ниркової балії, наповненої контрастом, до поперекових хребців). Автори нефроптоз поділяє НП на три ступені:

I ступінь – рухливість нирки більш ніж на 1 поперековий хребець;

II ступінь – рухливість нирки на 2 і більше поперекових хребців;

III ступінь – рухливість нирки на 3 і більше поперекових хребців.

Виявлення ротаційних рухів нирки по поздовжній і поперечній осях проводиться за математичними розрахунками, розробленим А.І. Радавічюсом (1982), шляхом вимірювання пиело-уретрального кута (нормою є в горизонтальному положенні – 120 – 1500, у вертикальному – 110 – 1200). Ступінь рухливості нирки визначається за величиною пиело-уретрального кута на рентгенограмах у вертикальному положенні: I ступінь – 110 – 900, II ступінь – 90 – 600, III ступінь – 60 – 300.

Клінічна картина симптоматичного нефроптоза вкрай різноманітна і поліморфна, і, в основному, вміщає в себе дві групи симптомів: прояви стану патологічно рухомої нирки та ознаки, пов’язані з ускладненнями та супутніми захворюваннями. Одночасно, у цілого ряду хворих, часто зустрічаються так звані супутні або відбиті симптоми, в основі яких лежить порушення вегетативної іннервації органів. Виразність клінічного симптомокомплексу переважно ставиться в пряму залежність від ступеня опущення нирки.

За даними багатьох авторів ускладнення у хворих з нефроптозом спостерігаються в 25-60% випадків: пієлонефрит – 20-40% (до 80%) хворих, симптоматична гіпертонія – у 20-40%, гидронефротической трансформація – у 10-20% хворих, нефролітіаз зустрічається від 2 до 15%, форнікальних кровотечі – у 3-10% хворих.

Часто, клінічна картина не обмежується класичною для нефроптоза тріадою, відомої в літературі як тріада Діттля: приступообразні болі в животі, порушення сечовипускання, блювання і доповнюється різними симптомами і синдромами, зумовленими ускладненнями нефроптоза або супутніми захворюваннями. У клінічній картині нефроптоза можна виділити наступні синдроми: больовий, сечовий, інтестинального, гіпертензійного, невростеніческій синдром (табл. 1). Разом з тим, у багатьох випадках відзначається поєднання декількох синдромів і чітко виділити основний не представлялося можливим.

Таблиця 1. Частота зустрічальності симптомів і синдромів у хворих нефроптозом

Больовий синдром спостерігається у 80-98% хворих з симптоматичним нефроптозом. Болі, як правило, носять різний характер та інтенсивності, посилюються після ходьби, тривалого стояння, локалізуються в попереку, підребер’ї, животі. Часто болі посилюються за інтенсивністю зі збільшенням ступеня опущення нирки.

Сечовий синдром у хворих проявляється у вигляді лейкоцитурії, протеїнурії, гематурії, бактеріурії. Дизурія спостерігається у 15-25% хворих і періодичний субфебрилітет – у 12-25% хворих. Інтестинального синдром проявляється у вигляді зниження апетиту, нудота, печії, інтерметтірующіх болів у животі, запорів. Гіпертензійного проявляється у вигляді ортостатичної або стійкої гіпертензії. У хворих з синдромом невростеніческім клініка проявляється у вигляді підвищеної дратівливості, швидкої зміни настрою, стомлюваності. Некотоие хворі самостійно визначають "пухлина" у себе в животі.

Незважаючи на молодий вік хворих, значна частина хворих мають супутні захворювання з боку інших органів і систем організму, причому, як правило, в поєднанні двох і більше форм. Супутні захворювання виявляються у 25-40% досліджених хворих (табл. 2).

Характерна симптоматикасупутніх захворювань вимагає до ретельного вивчення зв’язку нефроптоза (особливо двостороннього) в загальній клінічній картині. Супутні захворювання зустрічаються часто при ускладнених формах нефроптоза, спостерігаються їх всілякі поєднання. Найбільш часто зустрічаються захворювання шлунково-кишкового тракту – у 15-30% хворих, гінекологічні захворювання – у 12-30%, захворювання периферичних судин – у 12-20% хворих. Серед захворювань ШКТ найчастіше спостерігаються: хронічний гастродуоденіт, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічний панкреатит, жовчнокам’яна хвороба, хронічний ентероколіт. Захворювання периферичних судин проявляються у вигляді варикозного розширення вен нижніх кінцівок, хронічного тромбофлебіту, нейроциркуляторної дистонії. Супутня гінекологічна патологія проявляється у вигляді хронічного аднекситу, сальпінгіту, ендометриту.

загрузка...

Аналіз клінічних даних свідчить про різноманіття проявів нефроптоза, відсутність чітких розмежувань між ними, наявність часто ускладнених форм нефроптоза, що зобов’язує лікаря до більш диференційованого підходу при лікуванні цих хворих.

Крім одностороннього нефроптоза існують двосторонній нефроптоз, спланхноптоз, дістопія нирок, нефроптоз єдиної нирки, які теж важливі і вимагають диференціальної діагностики та при необхідності вибір методу лікування. Двосторонній нефроптоз часто супроводжується поліморфізмом клінічних проявів, різноманітних ускладнень і супутніх захворювань, поєднанням двостороннього нефроптоза зі спланхноптозом. Значне погіршення тонусу м’язів черевної стінки є одним з патогенетичних механізмів розвитку двостороннього нефроптоза. Потрібно відзначити травматичність двосторонньої люмботомію при традиційних відкритих способах оперативного лікування двостороннього нефроптоза і тривалість реабілітаційного періоду, завжди змушував обережного підходу урологів до двоетапної двосторонньої нефропексіі до появи відеоендоскопічних методів лікування.

За літературними даними, не існує єдиної думки з взаємовідношення понять двостороннього нефроптоза, спланхноптоза, дістопіі нирок. Так, одні вчені, факт ненормального анатомічного розташування нирок в сукупності з хворобливими явищами і патологічними змінами ототожнюють трьома поняттями: двосторонній нефроптоз, спланхноптоз і дістопія нирок, при цьому, двосторонній нефроптоз вважається проявом спланхноптоза. Однак більшість авторів вважають, що дані поняття повинні розглядатися як самостійні нозологічні форми і тактика ведення хворих повинна визначатися індивідуально, залежно від наявності у пацієнта тієї чи іншої названої вище патології. При цьому, двосторонній нефроптоз вважається самостійним захворюванням і може поєднуватися з дистопією нирок або зі спланхноптозом.

Двосторонній нефроптоз – це нефроптоз, що характеризується патологічною рухливістю нирок з обох сторін.

Спланхноптоз – опущення більше двох органів черевної порожнини та заочеревинного простору.

Дістопія нирок – аномалія розвитку сечової системи, що виникає внаслідок порушення ембріогенезу, при якій нирка зупиняє своє "сходження", не завершивши фізіологічний поворот по вертикальній осі. Залежно від рівня розташування нирки розрізняють тазову, подвздошную і поперекову дістопію.

На думку ряду авторів, патологічна рухливість нирки з одного боку тягне за собою збільшення фізіологічної рухливості контралатеральной нирки.

При обстеженні хворих нефроптозом застосовуються традиційні загальноклінічні методи (вивчення анамнезу життя і захворювання, об’єктивний огляд), клініко-лабораторні методи (загальний аналіз сечі і клінічний аналіз крові, бактеріологічний посів сечі, біохімічний аналіз крові, проби по Де-Альмейда-Нечипоренко та за Зимницьким ), рентгенологічний метод (оглядова і екскреторна урографія), УЗД нирок, ізотопна ренографія. При об’єктивному огляді, для встановлення діагнозу тастадії нефроптоза, в основному використовується класифікація Н.А. Лопаткина (1985).

Пальпація нирок виконується на вдиху і видиху в 3-х положеннях: у горизонтальному положенні на спині, потім в бічному положенні і вертикальному положенні після кількох стрибків. У більшість випадків нирку вдається пропальпувати. Неприємні відчуття, аж до хворобливості, відзначаються практично у всіх хворих. Нерідко, у хворих нирка при пальпації не визначається і в таких ситуаціях, її патологічну рухливість підтверджується іншими методами дослідження.

Загальноклінічні та біохімічні аналізи, бактеріологічне дослідження сечі, як правило, у певних кількостей хворих виявляє лейкоцитурію (3-10%) хворих, протеїнурію (2-6%), бактериурию (2-8%), гематурію (мікроскопічну і макроскопічну – 2 – 10%) хворих.

При виявленні в посіві сечі флору потрібно до операції проводити терапію згідно чутливості до антибіотиків.

Клінічний аналіз крові іноді виявляє наявність лейкоцитозу, зрушення лейкоцитарної формули вліво, прискорене ШОЕ.

При біохімічному дослідженні крові рідко спостерігається підвищення рівня сечовини і креатиніну.

Загальну гемодинаміку у пацієнтів оцінюють за станом артеріального тиску, пульсу характеристиці і даним електрокардіограми. Артеріальний тиск вимірюється лежачи на спині і після переходу хворого з горизонтального положення у вертикальне, неодноразово в ході обстеження. Доцільно проведення профіль артеріального тиску.

Одним з основних методів діагностики нефроптоза залишається рентгенологічні методи дослідження, які застосовуються не тільки при вступі пацієнтів у стаціонар, але і в різні терміни після операції, щоб дати об’єктивну оцінку найближчих та віддалених результатів операції. Як правило, план рентгенологічного дослідження хворих включає в себе оглядову, екскреторну урографію в горизонтальному (нефрограмма, на 7 і 15 хвилині дослідження) і вертикальному положеннях (на 15 – 20 хвилині дослідження). Екскреторна урографія виконується з використанням рентгенконтрастних речовин. В останні роки найчастіше використовують омніпак (350 мг йоду / мл), який вводиться в / в з розрахунку 0,5 мл на 1 кг маси тіла, після попередньої проби на переносимість. Омніпак дуже добре переноситься і рідко дає побічних ефектів. При непереносимості йодовмісних рентгеноконтрастних засобів доцільно виконання мультиспіральному комп’ютерної томографії (іноді досить дані пальпації, ізотопної ренографіі та ультразвукової діагностики).

Рентгенологічні зміни у хворих нефроптозом крім опущення нирки, яке визначається по хребцях, часто характеризуються ротацією нирки навколо поздовжньої або поперечної осі, симптомом «увядающего квітки», деформацією чашково-мискової системи і сечоводу звитістю (рис.2). Чутливість екскреторної урографії при виявленні нефроптоза, визначенні ступеня опущення нирки становить 95-100%.

Крім основних симптомів нефроптоза нерідко у хворих діагностується вторинні камені нирок, зміни ЧЛС і сечоводу.

Рис.2. Екскреторна урографія. Права нирка знаходиться на рівні 4-го поперекового хребця.

Ультразвукове дослідження нирок (у вертикальному та горизонтальному положеннях) з визначенням дихальної рухливості нирок (в нормі не повинна перевищувати 4 – 5 см) є додатковим або іноді основним методом дослідження, у тому числі у хворих з протипоказаннями до рентгенологічного дослідження (наприклад, непереносимість йодовмісних препаратів ). УЗД крім ознак нефроптоза, виявляє наявність конкрементів, солітарних кіст нирок, гемодинамічні зміни в паренхімі нирки.

За допомогою УЗД нирок вдається більш точно визначити дихальну рухливість органу, яка майже у 100% хворих перевищує фізіологічну. Конкременти в нирках виявляються у 12-20% хворих і солітарна кіста нирки – у 2-5% хворих. Результати УЗД нирокповністю збігаються з даними екскреторної урографії, при виявленні нефроптоза, визначенні ступеня опущення нирок.

Ультразвукова допплерографія є цінним методом дослідження гемодинаміки нирок, яка майже завжди виявляє зміни кровотоку в паренхімі нирки. Наші дослідження показали, що показники кровотоку у хворих нефроптозом до і після операції різняться (після операції вони значно поліпшуються).

Радіонуклідні методи дослідження дозволяють досліджувати функціональний стан нирок, яке знижене у хворих нефроптозом (дефіцит очищення). При динамічної нефросцінтіграфія виявляється зміна форми ренографіческой кривої у вигляді зниження амплітуди васкулярного сегмента. Зміна секреторно – фільтраційного сегмента у вигляді укорочення, подовження і уплощения, зміна екськреторного сегмента, наявність мочеточниково – лоханочного рефлюксу. Зміни часових параметрів ренографіческой кривої: збільшення t max накопичення РФП (T max), збільшення t напіввиведення РФП з нирки (T