Досвід лікування отслоек сітківки протікають на тлі периферичного увеїту

Лікування отслоек сітківки, навіть насучасному етапі розвитку офтальмохірургії, залишається однією з найбільш складних проблем. Хірургічне лікування рецидивів відшарування змушує включати в арсенал засобів лікування такі технічно складні і дорогі методи, як вітректомія з введенням рідких або газоподібних ПФОС або силіконів. Але в деяких випадках навіть введення важкого силікону в вітреальную порожнину не дозволяє домогтися повного прилягання сітківки, і тим більше – відновлення зорових функцій. Пов’язано це в основному з триваючим проліферативним процесом у склоподібному тілі і на поверхні сітківки і розвитком передньої проліферативної вітреоретінопатіі [5]. Периферичний увеїт, що виявляється уповільненим запаленням з локалізацією в області плоскої частини циліарного тіла і крайньої периферії сітківки, очевидно, і є причиною виникнення відшарування сітківки у даної групи хворих [3,4]. Раніше, при вивченні етіології увеїт і запальних реакцій у хворих з інтраокулярної корекцією, був встановлений зв’язок запалення з наявністю антигенів (АГ) і антитіл (AT) вірусів простого герпесу (ВПГ), цитомегаловірусом (ЦМВ) і хламідій [1,2].

Метою нашої роботи було визначення можливих етіологічних причин периферичних увеїт, що призводять до відшарування сітківки і рецидивів відшарування сітківки, а також можливість проведення етіопатогенетичний орієнтованого лікування.

За період 1997-2002 рр.. в офтальмологічній лікарні Саратовської області проходили лікування 35 хворих (41 очей) з діагнозом: відшарування сітківки, периферичний увеїт, фіброз, швартується склоподібного тіла. Більшість у цій групі хворих склали молоді люди у віці до 40 років (рис. 1). З них 8 осіб у віці 13-17 років, 25 осіб від 19 до 35 років, 2 пацієнта 40-45 років. Ексудативна відшарування сітківки (без розривів) з локалізацією в нижніх відділах відзначалася у 12 пацієнтів. З них у 3-х пацієнтів ексудативна відшарування поширювалася і на макулярною область. Відшарування сітківки в нижньо-зовнішньому квадранті з відривом від зубчастої лінії і вираженим фіброзом склоподібного тіла в області розриву – у 10 хворих. Відшарування сітківки з периферичними клапанними розривами різної локалізації – у 13 хворих. Чверть хворих відзначали наявність тупої травми хворого очі в анамнезі. Характерно, що поява перших ознак захворювання у вигляді плаваючих точок, затуманення зору зазначалося хворими лише через 3-6 місяців після травми. При цьому тривало зберігалася висока гострота зору. Розвиток відшарування сітківки відбувалося в терміни від 6 до 12 місяців з часу травми. Частина хворих, які заперечують наявність травми ока в анамнезі, відзначали також виникнення провісників у вигляді плаваючих точок, іскор, блискавок. В інших пацієнтів розвиток відшарування сітківки відбувалося раптово на тлі повного здоров’я і високої гостроти зору. З групи обстежених хворих були виключені хворі з високим і середнім ступенем міопії з типовими для міопії дистрофічними змінами периферії очного дна, що приводять до ревматогенного відшарування сітківки, а також хворі з діабетичною відшаруванням сітківки.

Для уточнення можливого етіологічного чинника периферичних увеїт, що протікають з розвитком ексудативної або тракційної відшарування сітківки, використовувалися наступні методи: метод флюоресцирующим антитіл для виявлення АГ вірусу простого герпесу в мазках крові, імуноферментний метод для визначення IgM і IgG в сироватці крові до ВПГ, ЦМВ, хламідій . Імунологічний гомеостаз хворих побічно оцінювали за показниками нейтрофільного фагоцитозу.

В результаті обстеження за етіологічним факторам хворі розподілилися наступним чином: герпесвірусна інфекція була виявлена ??в 35% випадків, цитомегаловіруси в 11%, хламідійна інфекція в 17%,мікстінфекція у 20% пацієнтів, етіологія залишилася нез’ясованою в 17% випадків.

Хворим, у яких мала місце ексудативна, без видимих ??розривів, відшарування сітківки (12 чол.), Проводилося консервативне лікування. У разі виявлення етіологічної причини захворювання для лікування використовувалася комбінована етіотропна терапія специфічними противірусними і протівохламідійнимі препаратами, іммунооріентірованная терапія (циклоферон і реаферон), біопрепарати в поєднанні з комбінованим місцевим лікуванням.

При герпетичної етіології захворювання застосовувалася противірусна терапія: полудан у вигляді парабульбарно ін’єкцій, ацикловір по 200-400 мг 5 разів на день 5-14 днів всередину, зовіракс по 250 мг в / в крапельно 2 рази на день 5-10 днів.

У пацієнтів з цитомегаловірусної етіологією увеїту призначався препарат ганцикловір 1,0 г 3 рази на день або 5 мг / кг в / в крапельно кожні 12 годин, 14 днів.

При наявності хламідійної етіології захворювання – системна антибактеріальна терапія: спіраміцин (ровамицин) 3 млн. / 3 рази на день 10 днів, доксициклін 0,2, потім 0,1 г 2 рази на день 10 днів.

загрузка...

Поряд з етіотропної терапією проводилася неспецифічна протизапальна терапія: НПЗЗ – диклофенак по 1 таб. 3 рази на день 7 днів, наклоф по 1 кап. 5 разів на день; системні ензими – вобензим 5-7 табл. 3 рази на день 2-4 тижні; іммунооріентірованная терапія: інтерферон і його індуктори реаферон 1 млн.1 раз в день 10 днів, циклоферон 2,0 г за схемою 5-10 ін’єкцій, лікопід 10 мг 2 рази на день під язик 10 днів ; Ангіопротектори – дицинон, доксіум; антиоксиданти – емоксипін, віт. С, Е, рутин та ін; біопрепарати – лактобактерин, бифидобактерин.

Хворим з відшаруванням сітківки, що супроводжується розривами різної локалізації (23 чол.), Здійснювалося комбіноване лікування, що полягає в проведенні різних видів епісклерального пломбування, вітректоміі, (при необхідності з введенням ПФОС), ендолазеркоагуляціі, транспупиллярной коагуляції очного дна, в поєднанні з обов’язковим проведенням вищевказаної консервативної терапії.

У результаті проведення консервативної терапії у хворих з ексудативно відшаруванням сітківки досягнуто купірування процесу з повним приляганням сітківки у 9 хворих у строки від 1 до 2 місяців. У трьох хворих з цієї групи виникла необхідність проведення субтотальної вітректоміі з введенням ПФОС і циркулярного вдавлення склери у зв’язку з вираженим фіброзом склоподібного тіла. У всіх випадках досягнуто прилягання сітківки в терміни від 1 тижня до 2-х місяців. При проведенні комбінованого лікування повне прилягання сітківки з блокуванням розривів досягнуто у 16 ??хворих. У 7 хворих з вираженим фіброзом склоподібного тіла і тракційний механізмом відшарування сітківки додатково проводилася закрита субтотальна вітректомія з введенням ПФОС (ДК-164) і ендолазеркоагуляціей очного дна. Вітреопресс оставлялся в вітреальной порожнини на термін від 1 до 4 тижнів. У цей період проводилася транспупіллярная лазеркоагуляція очного дна. Після видалення ПФОС прилягання сітківки було досягнуто у 5-х хворих. У двох випадках рецидив відшарування відбувся протягом першого тижня після операції, що зажадало проведення повторної вітректоміі з введенням рідкого силікону в вітреальную порожнину. Після чого було досягнуто анатомічне прилягання сітківки.

При контрольному імунологічному обстеженні всієї групи хворих через 1 місяць після початку лікування АГ ВПГ в мазках крові імунофлюоресцентний методом не виявлено. IgM до ВПГ і хламидиям в ІФА не виявлялися в жодного хворого, а до ЦМВ – тільки в одного. Титр IgG до ВПГ, хламидиям і ЦМВ знизився в середньому в 2 рази.

В якості першого клінічного приклад можна навести випадок рецидиву відшарування сітківки, через місяць після успішно проведеної операції циркулярного вдавлення склери у поєднанні із закритою субтотальної вітректомія і тимчасової тампонадой ПФОС (ДК-164) у 18-річної дівчини. У плані подальшого хірургічного лікуванняпланувалося введення силікону в вітреальную порожнину з метою розправлення сітківки, від якого хвора тимчасово відмовилася. У хворої виявлялися IgA до хламідій у високому титрі (1:400). Після проведеного курсу консервативної терапії через 1,5 місяці відбулося мимовільне прилягання сітківки. При цьому титр IgA до хламідій знизився до 1:90. Була проведена додаткова периферична лазеркоагуляція очного дна. При терміні спостереження 1,5 року не було відзначено рецидивування відшарування сітківки. На жаль, зорові функції у хворої збереглися на рівні 0,04-0,05, внаслідок розвитку дистрофічного процесу в центральних відділах сітківки.

Другий клінічний випадок: Хворий, чоловік 45 років з діагнозом: двостороння ексудативна відшарування сітківки. У хворого булла ексудативна відшарування сітківки на обох очах, що займає нижню половину очного дна. Характерно наявність безлічі білуватих вогнищ на поверхні сітківки по ходу периферичних судин, набряклість сітківки. Розриви сітківки при біомікроофтальмоскопіі не були виявлені. Застосування традиційного протизапального лікування принесло незначний тимчасовий ефект. Після проведеного обстеження було виявлено наявність в крові високого титру AT до ВПГ і цитомегаловірусу, хламідій. Проведено кілька курсів специфічної противірусної, описаної вище комплексної неспецифічної терапії. Досягнуто повне купірування патологічного процесу на сітківці, повне її прилягання з відновленням високої гостроти зору (0,8-0,9) обох очей. При цьому на сітківці збереглися сліди перенесеного хоріоретинальні запалення у вигляді перерозподілу пігменту і пігментованих вогнищ. При терміні спостереження 2 роки у хворого зберігалися високі зорові функції і не було відзначено рецидивування запального процесу.

I. Виявлення етіологічних причин і комплексна оцінка імунітету хворих з ексудативно відшаруванням сітківки, що протікає на тлі периферичного увеїту, дозволяє проводити етіологічно орієнтовану і імунокоригуючою терапію, вдосконалювати тактику лікування.

2. Застосування специфічного етіотропного лікування та імуномоделюючих терапії в комбінації з хірургічними методами лікування дозволяє досягти клінічного та лабораторного одужання практично у всіх хворих відшаруванням сітківки, що протікає на тлі периферичного увеїту.

Новини

Санкт-Петербург, Північний проспект, 18 / 1 (проїзд від станції метро Озерки на маршрутних таксі К-123, К-200, К-278, К-325)

_0.31MB/0.00519 sec