Правила та умови участі в акції Асцит. Причини. Патогенез. Діагностика. Лікування.

Асцит – скупченнявільної рідини в черевній порожнині, що приводить до збільшення об’єму живота. Асцит може виникати раптово або розвиватися поступово, протягом декількох місяців, супроводжуючись відчуттям розпирала тяжкості і болю в животі, метеоризмом. При великому обсязі асциту з’являються утруднення при нахилі тулуба, задишка при ходьбі, набряки ніг.

Визначити значна кількість вільної рідини в черевній порожнині (понад 1,5 л) неважко звичайними клінічними методами. При перкусії живота у хворих з асцитом виявляється тупість над бічними його областями живота, а посередині – кишковий тимпаніт. Переміщення хворого на лівий бік викликає зсув тупого звуку донизу, і він визначається над лівою половиною живота, а в області правого флангу – тимпанічний звук. При наявності осумкованої рідини, обумовленої сліпчівий перитонітом туберкульозної етіології або кісти яєчника, тимпаніт не зміщується при зміні положення хворого.

Для виявлення невеликої кількості рідини застосовується перкусія в положенні хворого стоячи: при асциті з’являється тупий або притуплений звук в нижніх відділах живота, що зникає при переході хворого в горизонтальне положення. З цією ж метою використовується такий пальпаторно прийом, як флуктуація рідини: лікар правою рукою наносить уривчасті поштовхи по поверхні живота, а долоню лівої руки відчуває хвилю, що передається на протилежну стінку живота.

Невелика кількість рідини в черевній порожнині (субклінічний асцит) визначається за допомогою УЗ І та комп’ютерної томографії (КТ). Для більш точного визначення кількості асцитичної рідини внутрішньоперитонеально вводять 5 мл 5% розчину бромсульфалеина. У витягнутої через 2 год асцитичної рідини визначають концентрацію бромсульфалеина і розраховують весь обсяг асцитичної рідини. Однак ця методика клінічного поширення не отримала.

При великій кількості асцитичної рідини з’являються такі додаткові симптоми, як пупкова і пахова грижа, варикозне розширення вен гомілки, гемороїдальних вен, зміщення діафрагми вгору, зміщення серця та підвищення тиску в яремної вени. Механічними факторами пояснюються також часто зустрічаються у хворих асцитом діафрагмальна грижа і стравохідний рефлюкс, які сприяють ерозії і кровотечі з вен стравоходу. На розтягнутій черевної стінки зазвичай виявляють венозні колатералі. Внаслідок здавлення нижньої порожнистої вени асцитичної рідиною, а також у зв’язку з гипоальбуминемией можливий набряк нижележащих частин тіла.

Плевральний випіт, зазвичай на правій стороні, є приблизно у 10% хворих асцитом, обумовленим цирозом. Одним з основних механізмів утворення плеврального випоту є рух перитонеальній рідини наверх через діафрагмальний лімфатичні судини; відому роль можуть грати придбані дефекти діафрагми і підвищений портальне тиск. З цього випливає недоцільність плевральної пункції у хворих цирозом при відсутності дихальної недостатності. Ліквідація або зменшення асциту призводить до зникнення плеврального випоту.

Асцитичної рідина є як би ультрафільтрат плазми, її компоненти знаходяться в динамічній рівновазі зі складовими плазми. Протягом години з плазмою обмінюється 40-80% асцитичної рідини, а мічений альбумін потрапляє в асцитичну рідина через 30 хв після внутрішньовенного введення. Альбумін, введений в черевну порожнину, виявляють в плазмі ще швидше.

Патогенез асциту при цирозі печінки складний і залежить від взаємодії декількох факторів: портальної гіпертензії, гормонального і нервово-гуморального, обумовлених гемодинамічними зрушеннями і порушенням водно-електролітного рівноваги.

Портальнагіпертензія і пов’язаний з нею застій в ворітної вени вважаються серйозними факторами, що сприяють розвитку асциту. Підвищення синусоїдального гідростатичного тиску при внутрішньопечінкової портальної гіпертензії викликає підвищену транссудацию багатого білком фільтрату через стінки синусоїдів в простору Діссе.

Внутрішньопечінковий блок відтоку призводить у хворих на цироз печінки до підвищеного лімфоутворення. За даними патологоанатомічних і клінічних спостережень, при цирозі печінки значно збільшується число під капсульних, внутрішньопечінкових і відвідних лімфатичних судин, їх стінка стоншена, просвіт переповнений лімфою. Швидкість виділення лімфи з грудної протоки збільшується в кілька разів. Відтік лімфи від печінки досягає 15-20 л / добу і більше при нормі 8-9 л. Посилене функціонування лімфатичної системи сприяє розвантаженню венозної мережі, але надалі розвивається динамічна недостатність лімфообігу, що призводить до пропотеванию рідини з поверхні печінки в черевну порожнину.

Гіпоальбумінемія, що виникає в результаті зниження синтезу білків, порушення їх засвоєння, а також втрати білків при видаленні асцитичної рідини, разом з підвищеним лімфоутворення і збільшенням обсягу інтерстиціальної рідини сприяє зниженню онкотичного тиску. Наслідком цих гідростатичних і гіпоонкотіческіх порушень є пропотеваніе інтерстиціальної рідини в порожнину очеревини і формування асциту.

Накопичення асцитичної рідини призводить до зниження ефективного, тобто бере участь в циркуляції, обсягу плазми, тому що значна її частина депонована в судинах черевної порожнини. Зменшення ефективного обсягу плазми стимулює підвищену секрецію реніну в юкстагломерулярном апараті нирок. Ренін в свою чергу посилює утворення ангіотензину I з синтезованого печінкою ангиотензиногена. Ангіотензин I перетворюється в ангіотензин II. Ангіотензин II призводить не тільки до зниження гломерулярної фільтрації і ниркового кровотоку, але і підвищує секрецію антидіуретичного гормону гіпофіза та альдостерону наднирників.

Розвитку вторинного гіперальдостеронізму сприяє зменшення інактивації гормону в гепатоцитах внаслідок зниження ниркового кровотоку та зменшення метаболічного кліренсу альдостерону. Під впливом альдостерону у хворих на цироз печінки збільшуються реабсорбція натрію і екскреція калію в дистальних відділах ниркових канальців і зростає реабсорбція натрію і води в проксимальних відділах ниркових канальців зі зниженням толерантності до водному навантаженні.

Підвищена втрата калію і водню на тлі гіперальдостеронізму призводить до зниження вмісту калію, магнію в сироватці крові і метаболічного алкалозу. Незважаючи на зниження екскреції натрію з сечею, у більшості хворих розвивається гіпонатріємія, тому що більша частина натрію переходить в інтерстиціальну і асцитичну рідина.

загрузка...

Таким чином, внаслідок гемодинамічних порушень – недостатнього наповнення центрального венозного й артеріального русла – виникає активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Вторинна затримка нирками іонів натрію призводить до накопичення в організмі води. В останні роки з’явилися дані, що свідчать про те, що у більшості хворих цирозом печінки, що не отримували гіпонатріевой дієти і сечогінних засобів, що активують продукцію альдостерону, не виявляється стимуляція ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Ці дані привели до припущення, що в початковій стадії є затримка натрію нирками і збільшення обсягу плазми, так звана теорія сверхпрітока. Надлишок рідини у зв’язку з портальною гіпертензією і збільшенням колоїдно-осмотичного тиску плазми виділяється в черевну порожнину і призводить до зниження ефективного об’єму плазми з вторинної реакцією печінкових канальців.

Обидві зазначені теорії не в змозі повно і точно пояснити механізм затримки води і натрію нирками при цирозі. Зважаючи на це запропонували третюгіпотеза, за якою ініціатором затримки води і натрію нирками є вазодилатація периферичних артерій, звуження ниркових судин і зменшення центрально регульованого об’єму крові.

Розвиток асциту при злоякісних пухлинах і інфекціях з ураженням очеревини відбувається внаслідок гематогенного або контактного метастазування з карциноматоз очеревини і вторинної запальної ексудацією. Істотну роль може грати здавлення або проростання пухлиною лімфатичних шляхів відтоку, ураження великих судин, а також метастатичне ураження печінки.

Захворювання, здатні проявлятися виключно або переважно асцитом, можна розділити на 5 груп.

Хвороби печінки та її судин: цироз печінки, рак печінки, хвороба Бадда-Кіарі, веноокклюзіонная хвороба.

Злоякісні захворювання: вторинний карциноматоз, лімфома і лейкоз, первинна мезотеліома.

Хвороби очеревини: туберкульозний перитоніт, перитоніт іншої етіології (в т.ч. панкреатичний, грибковий, паразитарний).

Хвороби серця: констриктивний перикардит, застійна серцева недостатність.

Інші хвороби: пухлини і кісти яєчників (синдром Мейгса), кіста підшлункової залози, хвороба Уіппла, саркоїдоз, системний червоний вовчак, мікседема.

Найчастішими причинами асциту є цироз печінки, метастази злоякісних пухлин у очеревину і печінку, рідше – туберкульоз очеревини. Рідкісна причина асциту – тромбоз печінкових вен – іноді поєднується зі стенозом або навіть оклюзією нижньої порожнистої вени. У цих випадках розвиваються також кавакавальние анастомози.

Перш за все слід переконатися, що збільшення живота обумовлено асцитом. За асцит можна прийняти збільшення живота при ожирінні, кістах яєчника і брижі, вагітності. Відрізнити ці стани від асциту допомагають перкусія живота в горизонтальному і вертикальному положенні хворого, визначення флуктуації рідини, УЗД і КТ.

Детально зібраний анамнез і огляд хворого у всіх випадках повинні поєднуватися з ультразвуковим дослідженням органів черевної порожнини, а також скануванням печінки та селезінки з

Тс. При ультразвуковому дослідженні характеризують стан паренхіми і розміри печінки та селезінки, діаметр судин портальної системи. Крім того, виключають пухлинний процес в інших органах і захворювання очеревини. За допомогою допплерографії оцінюють кровотік по портальної, печінкової і селезінкової вен. Всі хворі з вперше виявленим асцитом потребують госпіталізації, оскільки в цих випадках бажано проведення діагностичного парацентезу з обов’язковим дослідженням асцитичної рідини: підрахунком числа клітин, визначенням білка, альбуміну, забарвленням по Граму і посівом. В останні роки істотне значення надається оцінці градієнта сироватково-асцитичної альбуміну, одержуваної при вирахуванні концентрації альбуміну асцитичної рідини з концентрації альбуміну сироватки крові.

Найбільш Популярні статті:

Здоров’я кожного з нас в першу чергу залежить від внутрішнього стану, зокрема від стану мікрофлори кишечника. А, враховуючи, що дисбактеріоз визначається у 95% населення Україні, доцільним буде підтримати свою кишкову флору і за відсутності його клінічних проявів.

Підписатися на розсилку

Хочете отримувати новини та поради від Eurolab щодня? Підпишіться на розсилку безкоштовно!

Блог доктора Гетьман О.І.

Сімейний лікар. Доктор-діагност (спеціаліст з усіх видів діагностики: лабораторний, радіологічна, клінічна).

Також в розділі

Лікування хворих, у яких виявлено дисбактеріоз кишечника, має бути комплексним і спрямоване не тільки на лікування основного захворювання, нормалізацію …

Найбільш часто використовувані синоніми булімії – це переїдання або гіперфагія. Симптоми булімії можливі й у здорових людей, і при певних захворюваннях, …

Діарея (пронос) – часте або одноразове випорожненнякишечнику з виділенням рідких калових мас. Маса випорожнень здорових дорослих коливається від 100 до 300 …

Анорексія, або відсутність апетиту, зазвичай супроводжується зниженням маси тіла і може супроводжувати дуже багатьох захворювань – соматичним, ендокринною, …

Печінкова енцефалопатія – це комплекс часто оборотних в початковій і необоротних в кінцевій стадії психічних і нервово-м’язових порушень, обумовлених …

Дискінезії жовчного міхура і жовчовивідних шляхів представляють собою функціональні захворювання Дискінезії жовчного міхура і жовчовивідних шляхів – це …

Особливою клініко-морфологічної формою хронічного гастриту з нормальною і підвищеною секрецією є хронічний первинний гастродуоденіт, …

Відомо, що хронічний гастрит типу А (хронічний гастрит з вираженою секреторною недостатністю) в стадії компенсації протікає доклінічних, не …

У стародавній Індії лікарями згадувалися захворювання, за описом відповідні цирозу печінки. У 1819 р. вперше Лаеннек описав клінічну картину і запропонував …

Запором прийнято вважати спорожнення кишечника рідше 3 разів на тиждень. Для запору характерний не тільки рідкісний, але й занадто твердий убогий стілець. Консистенція калу …

Довідник ліків Розділи медичної енциклопедії: Гіди по здоров’ю: Інші сервіси: Eurolab в соціальних мережах:

Торгова марка і торговий знак EUROLAB ™ зареєстровані. Всі права захищені.

_0.31MB/0.00251 sec