Аменорея
Аменорея – відсутність менструацій протягом 6 місяців і більше. Аменорея – не самостійний діагноз, аознака, що вказує на анатомічні, біохімічні, генетичні, фізіологічні або психічні порушення.
Види аменореї
Справжня аменорея: ні циклічних змін в яєчниках, ендометрії і в усьому організмі, менструацій немає. Гормональна функція яєчників різко знижена, статевих гормонів для здійснення циклічних змін ендометрія недостатньо.
Хибна аменорея: відсутність періодичного виділення крові з піхви при наявності циклічних змін в яєчниках, матці і у всьому організмі (наприклад, атрезія дівочої пліви, атрезія піхви і шийки матки: кров, що виділяється при менструаціях, накопичується в піхві, матці, трубах)
Фізіологічна аменорея: відсутність менструацій перед або відразу після перших місячних, під час вагітності та комрленія грудьми, після менопаузи. У багатьох дівчаток-підлітків тривалість аменореї становить від 2 до 12 місяців протягом перших 2 років після перших місячних
Патологічна аменорея: відсутність менструацій та інших ознак статевого дозрівання до 14 років або відсутність менструацій до 16 років за наявності інших ознак статевого дозрівання, а також відсутність менструацій протягом 3 циклів поспіль з попередніми нормальними менструаціями
Причини аменореї
Поразка яєчників: генетичні порушення, аномалії розвитку матки і яєчників, пухлини, синдром виснаження яєчників
Внеяічніковие порушення: ураження ендокринних залоз (налпочечніков, гіпоталамуса, гіпофіза)
Порушення прохідності входу в піхві, піхви, порожнини матки
Припинення прийому пероральних контрацептивів, прийом лікарських засобів (пероральні глюкокортикоїди, даназол, аналоги гонадотропін-рилізинг-гормону, хіміотерапевтичні препарати), цукровий діабет, підвищена і знижена функція щитовидної залози
Маткові причини: синдром Ашермана (внутрішньоматкові синехії), ендометрит специфічної етіології.
Прояви аменореї
Вегетативна дисфункція (підвищена пітливість, прискорене серцебиття)
Ознаки омужествления, порушення функції щитовидної залози або надниркових залоз
Ознаки надлишку андрогенів – чоловічих статевих гормонів (підвищена жирність шкіри, вугри, надлишкове Оволосененіе).
Діагностика аменореї
Тестування на вагітність (визначення рівня хоріогонадотропін в сироватці крові)
Визначення рівня пролактину в плазмі крові. Нормальна концентрація пролактину (нижче 20 нг / мл) при наявності кровотечі після відміни прогестерону та за відсутності галактореї виключає пухлина гіпофіза. При гіперпролактинемії необхідне обстеження гіпофіза
Визначення рівня фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) і лютеїнізуючого гормону (ЛГ). Якщо причина аменореї – дисгенезії гонад, рівень ФСГ буде високим (більше 40 мМО / мл). Необхідно дослідити каріотип для виключення У-хромосоми. Низька концентрація ФСГ (нижче 5 мМО / мл) свідчить про гіпофункції гіпофіза, можливо, внаслідок дисфункції гіпоталамуса. Збільшене співвідношення ЛГ / ФСГ (не менше 2) – важлива діагностична ознака полікістозу яєчників. Зміст ЛГ зазвичай підвищений, а концентрація ФСГ – на нижній межі норми
Концентрація гормонів щитовидної залози – тироксину (Т4), тиреотропного гормону (ТТГ)
Прогестероновая проба (10 мг / день медроксипрогестерону протягом 5 днів). Негативна: менструальноподібної кровотечі не виникає при відсутності гормонального впливу на ендометрій або при змінах ендометрія. Позитивна: при ановуляції із збереженою секрецією естрогенів виникає кровотеча.
Лапароскопія – показана для визначення дисгенезії Мюллерова проток і яєчників, при підозрі на полікістоз яєчників
Рентгенологічне дослідження «турецького сідла» при підозрі напухлина гіпофіза-пролактином
Оцінка стану ендометрію: послідовне застосування естрогенів і прогестерону (по 2,5 мг / сут естрогенів протягом 21 дня, а в останні 5 днів – по 20 мг / добу медроксипрогестерону). Подальше кровотеча – ознака гіпо-чи гіпергонадотропной аменореї. Відсутність кровотечі свідчить або про аномалії статевих шляхів, або про наявність нефункціонуючої ендометрію. Наявність нефункціонуючої ендометрія може бути підтверджено при гістеросальпінгографії або гістероскопії
Внутрішньовенна пієлографію необхідна всім пацієнткам з дисгенезією Мюллерова проток, часто поєднується з аномаліями нирок
Лікування аменореї
Ефективність лікування аменореї залежить від виявлення причинних факторів. Замісну гормонотерапію починають після 6 місяців аменореї.
Вроджені аномалії: розсічення зрощення дівочої пліви або поперечної перегородки піхви, створення штучного піхви при його відсутності.
Придбані аномалії: вискоблювання порожнини матки, введення в матку дитячого катетера-балона Фолея або внутрішньоматкової спіралі, застосування антибіотиків широкого спектру дії протягом 10 днів для попередження інфікування, циклічна гормонотерапія високими дозами естрогенів (10 мг / сут естрогенів протягом 21 дня, 10 мг / добу медроксипрогестерону щодня в останні 7 днів циклу протягом 6 місяців) для відновлення ендометрію.
Синдром полікістозу яєчників: дві мети лікування – зменшення вираженості надлишку чоловічих статевих гормонів – андрогенів і відновлення здатності до продовження роду. Досягнення першої цілі (наприклад, протизаплідними засобами) може передувати досягнення другий. Для ослаблення ознак надлишку андрогенів: пероральні контрацептиви з антиандрогенними гестагенами – етинілестрадіол + ципротерон (Діані-35), етинілестрадіол + дієногест (Жанін), ципротерон (при неефективності пероральних контрацептивів). Препарати глюкокортикоїдів, наприклад дексаметазон 0,5 мг на ніч, спіронолактон 100 мг 1-2 р / добу. Ефекти гормональної терапії щодо небажаного росту волосся на обличчі й тілі рідко наступають не швидко (поліпшення спостерігають не раніше ніж через 3-6 місяців). Часто необхідно штучне видалення волосся: Виголювання, електроліз, хімічна епіляція. При безплідді: кломіфен – при призначенні з 5-го по 9-й день циклу стимулює дозрівання фолікулів і овуляцію (по 50 мг, збільшують до 3-го місяця до 150 мг). При хронічній ановуляції і аномальному менструальному кровотечі – прогестин (наприклад, дидрогестерон, лінестренол або прогестерон, 10 мг медроксипрогестерону протягом 10 днів кожні 1-3 місяці).
При гіпертекоз і пухлинах яєчників, які секретують чоловічі статеві гормони, показано висічення яєчників.
Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз: замісна терапія гідрокортизоном для придушення секреції гормонів, хірургічна корекція аномалій зовнішніх статевих органів.
Замісна терапія естрогенами показана при генетичних порушеннях з метою формування вторинних статевих ознак (2,5 мг естрогену протягом 21 дня та медроксипрогестерону по 10 мг / добу щоденно в останні 7 днів циклу). При призначенні естрогенів з прогестероном виникають регулярні менструальні кровотечі, але плодючість не досягається
Бромокриптин рекомендують хворим з гіперпролактинемією при нормальному гіпофізі або мікроаденоми в безперервному режимі від 2,5 до 7,5 мг / сут. Через 30-60 днів відновлюється менструальний цикл, у 70-80% пацієнток при бажанні через 2-3 місяці виникає вагітність. Альтернативно: хінаголід – почати з 1 таблетки (25 мкг), збільшуючи дозу до 3 таблеток (75 мкг) 2-3 місяці
Терапія залежить від зацікавленості пацієнтки в настанні вагітності
Періодичну терапію прогестинами (медроксипрогестерон по 10 мг / добу протягом 5 днів кожні 8 тижнів) призначають жінкам, не зацікавлені у настанні вагітності
Останнім часом стимуляціяовуляції і навіть настання вагітності стали можливими при застосуванні синтетичних аналогів гонадоліберину (при потенційно активному гіпофізі)
Жінкам, які бажають завагітніти, проводять стимуляцію овуляції за допомогою кломіфену або гонадотропінів
Хірургічне лікування показано при пухлинах центральної нервової системи
Замісну терапію рекомендують припинити через 6 місяців для самостійного відновлення менструацій.
Прогноз при аменореї
Перебіг і прогноз залежать від причини аменореї. При гіпоталамо-гіпофізарної причини аменореї поява менструацій протягом 6 місяців відзначено у 99% пацієнток, особливо після корекції маси тіла.